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Medizinrecht
Auslandskrankenbehandlung
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ein kostenloser Service für Ärzte von
sanofi-aventis
Auslandskrankenbehandlung
Europa
wächst zusammen. Dies gilt auch
für den Bereich der gesetzlichen
Krankenversicherung. Der Gesetzgeber
hat mit Wirkung zum 1. Januar 2004 die
Rechtsprechung des Europäischen
Gerichtshofes in nationales Recht umgesetzt.
Nunmehr sind Kassenpatienten grundsätzlich
berechtigt, für Leistungen, die
im europäischen Ausland erbracht
worden sind, bei der inländischen
Krankenkasse eine (weitgehende) Kostenerstattung
zu erhalten. Diese Möglichkeit
besteht jedoch nicht „grenzenlos“,
sondern nur eingeschränkt. Denn
im Interesse der inländischen Versicherten-gemeinschaft
gilt es zu gewährleisten, dass
keine Überforderung der Krankenkasse
eintritt oder sich der gesetzlich versicherte
Patient durch eine Auslandskrankenbehandlung
sogar besser stellt als im Inland.
Medicus zeigt im Folgenden die Entwicklung
der Rechtslage auf, ebenso die aktuelle
Rechtsprechung und gibt Hinweise auf
die bereits weitgehend einsatzfähige
europäische Versichertenkarte.
Das System der internationalen Krankenversicherung
unterscheidet aus deutscher Sicht zwischen
EU-Staaten, Krankenversicherungs-Vertragsstaaten
(sogenannte „Abkommens-Staaten“
wie zum Beispiel die Schweiz) und das
vertragslose Ausland.
Der Gesetzgeber hat in §16 des
Sozialgesetzbuches – Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V) grundsätzlich
angeordnet, dass der Anspruch des Versicherten
ruht, solange sich dieser im Ausland
aufhält. Dies gilt auch für
einen vorübergehenden Aufenthalt
(zum Beispiel Urlaub), soweit nicht
ausdrücklich etwas Abweichendes
zugunsten der Patienten bestimmt ist.
Abweichende
Regelungen bestehen vor allem in europarechtlichen
Normen (EWG-Verordnungen Nr. 1408/71
und 574/72). Das EU-Recht gilt für
Belgien, Dänemark, Deutschland,
Finnland, Frankreich, Griechenland,
Großbritannien, Irland, Italien,
Luxemburg, Niederlande, Österreich,
Portugal, Schweden und Spanien, ferner
in Verbindung mit dem Abkommen über
den Europäischen Wirtschaftsraum
(EWR) auch für Island, Liechtenstein
und Norwegen. Seit dem 01. Mai 2004
zählen auch Estland, Lettland,
Litauen, Malta, Polen, Slowakei, Slowenien,
Tschechien, Ungarn und der griechische
Teil der Insel Zypern dazu.
Als Urlauber hat man dort in der Vergangenheit
die Möglichkeit gehabt, auf „Auslandskrankenschein“
Leistungen zu erhalten. Der Einsatz
der Europäischen Krankenversichertenkarte
(EHIC) ist bereits weitgehend möglich,
jedoch sollte vor einem Urlaubsantritt
bei der Krankenkasse nachgefragt werden,
ob eine Ersatzbescheinigung erforderlich
ist.
Die
Einführung der Europäischen
Krankenversichertenkarte (EHIC) verzögert
sich, sodass bis auf Weiteres eine Ersatzbescheinigung
erforderlich ist (vergleiche unten).
Krankenversicherungs-Abkommen bestehen
mit Marokko, Rumänien, der Schweiz,
der Türkei sowie Tunesien.
Nach dem Zerfall Jugoslawiens ist zunächst
die Fortgeltung des deutsch-jugoslawischen
Abkommens für Bosnien-Herzegowina,
Kroatien, Mazedonien, Slowenien und
die Sozialistische Föderative Republik
Jugoslawien geregelt worden. Mittlerweile
bestehen mit Kroatien und Slowenien
neue Abkommen. Hinsichtlich des „vertragslosen
Auslands“ hat der Gesetzgeber für
den Bereich der Seeleute im Seemannsgesetz
Vorsorge getroffen.
Weiterhin erhalten Mitglieder einer
gesetzlichen Krankenkasse, die im Ausland
beschäftigt sind und während
dieser Beschäftigung erkranken,
die ihnen zustehenden Leistungen von
ihrem Arbeitgeber. Gleiches gilt für
mitversicherte Familienangehörige
bei Begleitung oder Besuch im Ausland.
Die Krankenkasse hat dem Arbeitgeber
die Kosten bis zu der Höhe zu erstatten,
in der sie auch im Inland entstanden
wären.
Im Übrigen ist nach §18 Abs.
1 SGB V alter Fassung gesetzlich bestimmt
gewesen: „Ist eine dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprechende Behandlung
einer Krankheit nur im Ausland möglich,
kann die Krankenkasse die Kosten der
erforderlichen Behandlung ganz oder
teilweise übernehmen. Der Anspruch
auf Krankengeld ruht in diesem Fall
nicht.“
Beispiele:
Badekur am Toten Meer bei Neurodermitis,
unaufschiebbare Auslandskrankenbehandlung
wegen fehlender ausreichender inländischer
Kapazitäten und dadurch bedingter
zu langer Wartezeiten.
Nicht erstattungsfähig waren und
sind jedoch die Kosten zweifelhafter
Therapien wie „Cuba-Therapie“
bei Retinopathia pigmentosa oder sittenwidriges
Vorgehen, zum Beispiel Nierentransplantation
in Indien nach dortigem Nierenkauf.
Wandel
der Gepflogenheiten
Der zunehmende Tourismus hat es mit
sich gebracht, dass Patienten immer
wieder im europäischen Ausland
während des Urlaubes ambulante
ärztliche oder zahnärztliche
Hilfe benötigt haben. Die Handhabung
des Auslandskrankenscheines hat sich
hierbei vielfach als umständlich
erwiesen.
Außerdem sind zahlreiche Fälle
bekannt, in denen Ärzte in den
benachbarten EG-Staaten entgegen den
bestehenden Regeln privat liquidiert
haben.
Vereinzelt haben grenznahe Ärzte
ihre Praxis auch in das benachbarte
Ausland verlegt beziehungsweise dort
Zweitpraxen eröffnet, um insoweit
nicht mehr an das deutsche Kassenarztsystem
gebunden zu sein.
Zum
dritten hat ein Preisvergleich besonders
im Bereich zugelassener Hilfsmittel
(zum Beispiel Brillengestelle und -gläser)
erhebliche Unterschiede in den einzelnen
europäischen Mitgliedstaaten ergeben.
In
diesen und ähnlich gelagerten Fällen
haben Versicherte vielfach vergeblich
versucht, die im europäischen Ausland
privat verauslagten Kosten von der inländischen
gesetzlichen Krankenversicherung erstattet
zu erhalten.
Denn vor allem §18 Abs. 3 SGB V
alter Fassung hat einer Kostenübernahme
entgegengestanden: „Ist während
eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts
eine Behandlung unverzüglich erforderlich,
die auch im Inland möglich wäre,
hat die Krankenkasse die Kosten der
erforderlichen Behandlung insoweit zu
übernehmen, als Versicherte sich
hierfür wegen einer Vorerkrankung
oder ihres Lebensalters nachweislich
nicht (haben) versichern können
und dies die Krankenkasse vor Beginn
des Auslandsaufenthalts festgestellt
hat. ... Eine Kostenübernahme ist
nicht zulässig, wenn Versicherte
sich zur Behandlung ins Ausland begeben
(haben). ... “
Änderung
der Rechtslage durch die Rechtsprechung
des Europäischen Gerichtshofes
Nachdem in einer Reihe von europäischen
Staaten ähnliche Rechtsnormen bestanden
haben, die entsprechend dem System der
dortigen gesetzlichen Krankenversicherung
ebenfalls eine Kostenerstattung für
im Ausland selbst beschaffter Leistungen
ausgeschlossen haben, hat sich der Europäische
Gerichtshof (EuGH) seit dem Jahr 1998
wiederholt mit dieser Problematik beschäftigen
müssen.
Grundlegend
galt es zu klären, wie das Spannungsverhältnis
zwischen dem europarechtlich garantierten
Vorrang nationaler Regelungen betreffend
der Systeme des (gesetzlichen) Krankenversicherungsschutzes
einerseits zu den wirtschaftlichen Grundfreiheiten
(vor allem freier Dienstleistungs- und
Warenverkehr) andererseits aufzulösen
ist.
Nach Art 152 EG-Vertrag muss bei der
Tätigkeit der EG im Bereich der
Gesundheit der Bevölkerung die
Verantwortung der Mitgliedstaaten für
die Organisation des Gesundheitswesens
und die medizinische Versorgung in vollem
Umfang gewahrt werden.
Insoweit galt in fast allen EG-Staaten
das „Territorialitätsprinzip“.
Danach war eine Kostenerstattung für
eine Auslandskrankenbehandlung regelmäßig
nur dann möglich, wenn entweder
ein unvorhergesehener Notfall eintrat
oder vorab eine Genehmigung eingeholt
worden war.
Demgegenüber stehen die ebenfalls
europarechtlich garantierten Grundfreiheiten
des freien Personenverkehrs, des freien
Dienstleistungsverkehrs sowie des freien
Waren- und Kapitalverkehrs.
Zum
Rechtsstreit Decker (1): Während
das deutsche System der gesetzlichen
Krankenversicherung von dem Sachleistungsprinzip
geprägt ist, folgt das luxemburgische
System dem der Kostenerstattung. Der
Luxemburger Herr Decker hat bei seiner
örtlich zuständigen Krankenkasse
beantragt, ihm die Kosten für eine
Brille zu erstatten, die er in Belgien
gekauft hatte. Die Krankenkasse hat
eine Kostenübernahme mit der Begründung
abgelehnt, dass die Brille ohne vorherige
Genehmigung im Ausland gekauft worden
sei.
Hierzu führte der EuGH aus, eine
nationale Regelung, nach der ein Träger
der sozialen Sicherheit eines Mitgliedstaates
einem Versicherten die pauschale Kostenerstattung
für eine Brille, die dieser in
einem anderen Mitgliedstaat gekauft
hat, mit der Begründung versage,
dass der Erwerb medizinischer Erzeugnisse
im Ausland der vorherigen Genehmigung
bedürfe, verstoße gegen Art.
28 und 30 EG-Vertrag.
In dem weiteren Luxemburger Fall Kohll
(2) ist es um die Erstattung von Kosten
einer Zahnregulierung in Deutschland
gegangen. Die luxemburgische Krankenkasse
lehnte den Antrag ab. Herr Kohll, der
seine Tochter in der BRD zahnärztlich
hatte versorgen lassen, berief sich
auf die Grundsätze des freien Dienstleistungsverkehrs.
Hierzu urteilte der EuGH, eine nationale
Regelung, die die Erstattung von Kosten
für Zahnbehandlung durch einen
Zahnarzt in einem anderen Mitgliedstaat
nach den Tarifen des Versicherungsstaates
von der Genehmigung des zuständigen
Trägers abhängig mache, verstoße
gegen Art. 49 und 50 EG-Vertrag.
Im Ergebnis lehnt der EuGH damit einen
generellen Vorrang des Subsidiaritätsprinzips
im Gesundheitswesen vor den wirtschaftlichen
Grundfreiheiten ab.
Im Fall Kohll hat der EuGH eine Einschränkung
vom Prinzip der Freizügigkeit zugunsten
des luxemburgischen Krankenversicherungssystems
und damit aller nationaler Systeme gemacht:
„Rein wirtschaftliche Gründe
können eine Beschränkung des
elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs
nicht rechtfertigen. Jedoch kann eine
erhebliche Gefährdung des finanziellen
Gleichgewichts des Systems der sozialen
Sicherheit einen zwingenden Grund des
Allgemeininteresses darstellen, der
eine solche Beschränkung rechtfertigen
kann.“
Damit wird gewährleistet, dass
nationale Ärzte, die wesentliche
Teile ihres Honorars aus den heimischen
Krankenkasseneinnahmen erhalten, nicht
mittelbar eine stärkere Einbuße
ihrer Einkünfte hinnehmen müssen,
weil im Endergebnis ausländische
Kollegen hieran partizipieren.
Die
Pflegeversicherung auf dem Prüfstand
des EuGH
Fast zeitgleich hat der EuGH zur Problematik
der gesetzlichen Pflegeversicherung
Stellung genommen (3).
Zum Sachverhalt: Herr Molenaar (Niederländer)
und seine Gattin (deutsche Staatsangehörige)
wohnten in Frankreich, arbeiteten jedoch
in Deutschland. Aufgrund dessen waren
sie in Deutschland nach nationalem Recht
gesetzlich kranken- und pflegeversichert.
Es hat sich die Frage gestellt, ob Beiträge
zur Pflegeversicherung zu Recht abgeführt
worden sind, weil die „Exportfähigkeit“
von (künftigen) Pflegegeldleistungen
in das europäische Ausland fraglich
war.
Der EuGH mit Urteil vom 05.03.1998:
Es verstößt nicht gegen die
Art. 6 und Art. 48 Abs. 2 EG-Vertrag,
wenn ein Mitgliedstaat Personen, die
in seinem Gebiet arbeiten, jedoch in
einem anderen Mitgliedstaat wohnen,
zu Beiträgen zu einem System der
sozialen Sicherheit zur Deckung des
Risikos der Pflegebedürftigkeit
heranzieht. Es verstößt jedoch
gegen die Art. 19 Abs. 1, 25 Abs. 1
und 28 Abs. 1 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71
... in der aktuellen Fassung, den Anspruch
auf eine Leistung wie das Pflegegeld,
die eine Geldleistung bei Krankheit
darstellt, davon abhängig zu machen,
dass der Versicherte in dem Staat wohnt,
in dem er der Versicherung angeschlossen
ist.
Folglich ist das Pflegegeld in das europäische
Ausland „exportfähig“.
Eine entsprechende Rechtsprechung wird
zur Problematik erwartet, dass ein pflegebedürftiger
Inländer, der Pflegesachleistungen
erhält, sich in das benachbarte
Ausland (hier: Österreich) verlegen
lässt, dort die nämlichen
Leistungen (Vollstationäre Pflege),
jedoch als Geldleistung gewährt
werden.
Höhe
der Kostenerstattung bei Auslandskrankenbehandlung
Die Belgierin Frau Descamps hat an einer
doppelseitigen Gonarthrose gelitten
und deswegen im Jahr 1990 die Genehmigung
eines orthopädisch-chirurgischen
Eingriffs in Frankreich beantragt. Trotz
fehlender Genehmigung hat sie den Eingriff
durchführen lassen.
Von dem zuständigen belgischen
Gericht Cour du travail Mons ist nachträglich
festgestellt worden, dass „die
Wiederherstellung der Gesundheit von
Frau Descamps im März 1990 einen
Krankenhausaufenthalt erforderte, der
im Ausland unter besseren medizinischen
Bedingungen erfolgen konnte“.
Für die Erben (Herrn Vanbraekel
und andere) der im Laufe des Rechtsstreits
verstorbenen Frau Descamps hat sich
im folgenden die Frage gestellt, ob
eine Kostenerstattung nach französischen
Sätzen (38.608,89 FRF) oder belgischen
Sätzen (49.935,44 FRF) zu bewilligen
wäre.
Hierzu hat sich der EuGH (4) im Fall
Vanbraekel wie folgt geäußert:
Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 soll
keine Erstattung zu den im Mitgliedstaat
der Versicherungszugehörigkeit
geltenden Sätze regeln und hindert
daher weder an der Gewährung einer
ergänzenden Erstattung gemäß
dem Unterschied zwischen der Beteiligungsregelung
nach den Vorschriften dieses Staates
und der für den Aufenthaltsmitgliedstaat
geltenden Regelung noch schreibt er
eine solche Erstattung vor, wenn die
erste Regelung günstiger als die
letztere ist und die Rechtsvorschriften
des Mitgliedstaates der Versicherungszugehörigkeit
eine solche Erstattung vorsehen.
Art. 59 des EG-Vertrages ist so auszulegen,
dass dann, wenn die Erstattung von Kosten,
die durch in einem Aufenthaltsmitgliedstaat
erbrachte Krankenhausleistungen veranlasst
worden sind, die sich aus der Anwendung
der in diesem Staat geltenden Regelung
ergibt, niedriger als diejenige ist,
die sich aus der Anwendung der im Mitgliedstaat
der Versicherungszugehörigkeit
geltenden Rechtsvorschriften im Fall
einer Krankenhauspflege in diesem Staat
ergeben würde, dem Sozialversicherten
vom zuständigen Träger eine
ergänzende Erstattung gemäß
dem genannten Unterschied zu gewähren
ist.
Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 ...
in der aktuellen Fassung kann nicht
so ausgelegt werden, dass danach ein
Sozialversicherter, der einen Genehmigungsantrag
... gestellt hat und dem dieser Antrag
vom zuständigen Träger abgelehnt
worden ist, Anspruch auf die Erstattung
sämtlicher Krankheitskosten hat,
die ihm in dem Mitgliedstaat entstanden
sind, in dem er behandelt worden ist,
wenn sich die Ablehnung seines Genehmigungsantrages
als unbegründet erweist.
Zusammenfassend hat der EuGH mit seiner
Entscheidung im Fall Vanbraekel damit
vorgezeichnet: Die Kosten einer Privatliquidation
können nicht in der tatsächlich
entstandenen Höhe übernommen
werden.
Sind die „Kassensätze“
im Ausland niedriger als im Inland,
so muss der heimische Träger der
Krankenversicherung dennoch die inländischen
„Kassensätze“ für
die Erstattung zugrunde legen; er ist
nicht berechtigt die rechnerische Differenz
zu eignen Gunsten einzubehalten.
Sollten jedoch die „Kassensätze“
im Ausland höher sein als zu Hause,
hat der inländische Versicherungsträger
dennoch nur nach seinen „Kassensätzen“
eine Erstattung vorzunehmen.
Neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
bei unterschiedlichem Standard in den
jeweiligen EG-Staaten
Die Fälle Smits und Peerbooms haben
Anlass gegeben, die Frage neuer Untersuchungs-
und Behandlungsmethoden bei unterschiedlichem
Standard in den jeweiligen EG-Staaten
auf den Prüfstand des EuGH zu stellen.
Folgende Fallkonstellationen haben zugrunde
gelegen:
Die
Niederländerin Frau Smits hat an
Morbus Parkinson gelitten und sich deswegen
im Rahmen einer kategorialen und multidisziplinären
Behandlung in Deutschland stationär
versorgen lassen. Der niederländische
Sachverständige hat keine medizinische
Indikation für die Behandlung in
der deutschen Spezialklinik erkennen
können.
Der
Niederländer Herr Peerbooms ist
infolge eines Verkehrsunfalles ins Koma
gefallen. Nach Einlieferung in ein Krankenhaus
in den Niederlanden ist er nach etwas
mehr als zwei Monaten in vegetativem
Zustand in die Universitätsklinik
Innsbruck verlegt worden. Dort ist eine
spezielle intensive Neurostimulationstherapie
zur Anwendung gekommen, die in den Niederlanden
nur auf Versuchsbasis an Patienten angewandt
wird, die nicht älter als 25 Jahre
sind. Herr Peerbooms hätte altersbedingt
in den Niederlanden keinen Zugang zu
dieser Therapie erhalten. Nach knapp
viermonatiger Behandlung an der Universitätsklinik
Innsbruck erwachte Herr Peerbooms und
konnte zur Fortführung der Rehabilitation
in die Niederlande zurückverlegt
werden.
Beide
Fälle sind dem EuGH vorgelegt worden
(5). Dieser hat die Vorlagefragen in
seiner Entscheidung vom 12.07.2001 wie
folgt beantwortet: Die Art. 59 EG-Vertrag
(nunmehr Art. 49 EG) und Art. 60 EG-Vertrag
(jetzt Art. 50 EG) stehen einer Regelung
eines Mitgliedstaats nicht entgegen,
die wie die im Ausgangsverfahren in
Rede stehenden die Übernahme der
Kosten für die Versorgung in einer
Krankenanstalt in einem anderen Mitgliedstaat
davon abhängig macht, dass die
Krankenkasse, der der Versicherte angeschlossen
ist, eine vorherige Genehmigung erteilt,
und nach der dies der doppelten Voraussetzung
unterliegt, dass zum einen die Behandlung
als „in ärztlichen Kreisen
üblich“ betrachtet werden
kann, wobei dieses Kriterium auch dann
angewandt wird, wenn es um die Frage
geht, ob die im Inland gewährte
Krankenhauspflege gedeckt ist, und dass
zum anderen die medizinische Behandlung
des Versicherten es erfordert.
Dies
gilt jedoch nur soweit
die Voraussetzung der „Üblichkeit“
der Behandlung so ausgelegt wird, dass
die Genehmigung ihretwegen nicht versagt
werden kann, wenn es sich erweist, dass
die betreffende Behandlung in der internationalen
Medizin hinreichend erprobt und anerkannt
ist, und
die Genehmigung nur dann wegen fehlender
medizinischer Notwendigkeit versagt
werden kann, wenn die gleiche oder eine
für den Patienten ebenso wirksame
Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung
erlangt werden kann, die eine vertragliche
Vereinbarung mit der Krankenkasse geschlossen
hat, der der Versicherte angehört.
Zeitgerechte
Versorgung in Systemen, die dem Kostenerstattungs-
beziehungsweise dem Sachleistungsprinzip
folgen
Weitere europarechtliche Zweifelsfragen
hat der EuGH in den Streitsachen Müller-Fauré
und van Rieth klären können
(6).
Zu den Sachverhalten: Die Niederländerin
Frau Müller-Fauré hat sich
in Deutschland ihre Zähne richten
lassen.
Ihre Landsmännin Frau van Rieth
hat sich in einem belgischen Krankenhaus
einer Behandlung ihres Handgelenks unterzogen,
da eine vergleichbare Behandlung in
den Niederlanden erst zu einem späteren
Zeitpunkt hätte erfolgen können.
In beiden Fällen hat die niederländische
Krankenkasse eine Kostenübernahme
abgelehnt.
Der EuGH ist dem entgegengetreten: Trotz
des Sachleistungssystems in den Niederlanden
sind Arztkosten im Ausland außerhalb
eines Krankenhauses im normalen Umfang
zu ersetzen. Bei einer Krankenhausbehandlung
ist zwar eine vorherige Genehmigung
der Krankenkasse erforderlich. Diese
darf aber dann nicht verweigert werden,
wenn die entsprechende Behandlung im
Inland nicht rechtzeitig erlangt werden
kann.
Hierauf
aufbauend ist das Sozialgericht Augsburg
mit Urteil vom 16.03.2004 zu dem Ergebnis
gekommen, dass einer deutschen Klägerin
die Kosten einer zahnärztlichen
Routinebehandlung in Österreich
bis zur Höhe deutscher Kassenarztsätze
abzüglich des Verwaltungskostenanteils
im Sinne von §13 Abs. 2 SGB V zu
erstatten sind.
Der deutsche (Kassen-)Zahnarzt hat seine
Praxis vom Allgäu wenige Kilometer
in das Kleinwalsertal (Österreich,
deutsches Zollanschlussgebiet) verlegt.
Die Patientin ist ihrem Zahnarzt dorthin
gefolgt und hat sich trotz vorheriger
negativer Auskunft der deutschen Krankenkasse
dort im Jahr 2000 einer Routinebehandlung
unterzogen (nicht: einen Zahnersatz
eingliedern lassen, für den ein
Heil- und Kostenplan aus deutscher Sicht
vorab eingereicht werden muss; diese
Frage ist wie eingangs erwähnt
noch offen).
Das nationale Sachleistungssystem steht
hier einer Kostenerstattung nicht entgegen.
Die deutsche Klägerin ist daher
im Ergebnis so zu stellen, als hätte
sie in Deutschland die Kostenerstattung
gewählt.
Der Gesichtspunkt, dass nach deutschem
Recht eine Kostenerstattung im Einzelfall
nicht gewählt werden kann, sondern
nur generell, wird durch die europarechtlichen
Vorgaben des EuGH überlagert (7).
Während das vorstehend bezeichnete
Urteil des Sozialgericht Augsburg rechtkräftig
ist (der Klägerin sind 57,82 €
abzüglich des Verwaltungskostenanteils
zugesprochen worden), ist eine gleichgerichtete
Entscheidung des Landessozialgerichts
Niedersachsen-Bremen vom 16.07.2003
noch nicht in Rechtskraft erwachsen.
Dort wurde ausgeführt: „Wird
eine gesetzlich Versicherte in einem
anderen europäischen Mitgliedstaat
als dem des Sitzes ihrer Krankenkasse
ärztlich behandelt, und entstehen
der Versicherten dadurch Behandlungskosten,
so besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung
gegen die deutsche Krankenkasse lediglich
in der Höhe, die bei einer entsprechenden
vertragsärztlichen Behandlung in
Deutschland entstanden wäre“
(8).
Nationale
Besonderheiten
Nach deutschem Recht sind eine Reihe
von Schutzvorschriften zu beachten,
die in dieser Form nicht im Ausland
gelten. Zwei Bereiche sind besonders
zu erwähnen: Das 1990 verabschiedete
Embryonenschutzgesetz sowie strahlenschutzrechtliche
Normen.
Das
Bundessozialgericht hat hierzu bereits
mit Urteil vom 09.10.2001 ausgeführt:
Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft sind nach §27
a Abs. 1 SGB V nur dann der Krankenbehandlung
und damit den Leistungen der Krankenversicherung
zuzurechnen, wenn ausschließlich
Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet
werden. Die von der Klägerin angestrebte
Implantation eines Embryos, der durch
extrakorporale Befruchtung einer von
dritter Seite gespendeten Eizelle mit
dem Samen des Ehemanns erzeugt wurde,
kann deshalb von der Beklagten weder
als Sachleistung noch im Wege der Kostenerstattung
begehrt werden. Hinzu kommt, dass das
1990 verabschiedete Embryonenschutzgesetz
die Befruchtung menschlicher Eizellen
für eine spätere Embryospende
verbietet. Auch dies stünde dem
geltend gemachten Anspruch entgegen;
denn eine Behandlung, die rechtlich
nicht zulässig ist, darf von der
Krankenkasse nicht gewährt oder
bezahlt werden, und zwar auch dann nicht,
wenn sie (wie hier von der Klägerin
geplant) im Ausland durchgeführt
werden soll, wo das Verbot nicht gilt
(9).
Den
Gedanken des Strahlenschutzes hat das
Bundessozialgericht in der zweiten Entscheidung
vom 09.10.2001 hervorgehoben: Im Streit
stand die Durchführung einer Radio-Jod-Therapie,
die in Deutschland nur stationär
durchgeführt werden darf, in Lüttich
jedoch hätte ambulant erfolgen
können.
Nach deutschem Recht darf die Krankenkasse
die Kosten einer Auslandskrankenbehandlung
nur dann ganz oder teilweise übernehmen,
wenn eine dem Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprechende Behandlung
im Inland nicht möglich ist (§18
Abs. 1 SGB V). Diese Bedingung ist hier
nicht erfüllt gewesen, denn die
vom Kläger in Anspruch genommene
Radio-Jod-Therapie kann ohne größere
zeitliche Verzögerung auch in Deutschland
durchgeführt werden. Dass sie hier
aus Gründen des Strahlenschutzes
stationär erfolgen muss und deshalb
in der ambulanten Form nur im Ausland
erhältlich ist, begründet
keine Versorgungslücke, wie sie
vom Gesetz für die Kostenübernahme
bei Auslandskrankenbehandlung vorausgesetzt
wird.
Der
Gesetzgeber hat die Rechtsprechung des
EuGH mit Wirkung zum 01.01.2004 in nationales
Recht transformiert
Die vorstehend eingehend beschriebene
Rechtsprechung des EuGH ist durch den
deutschen Gesetzgeber im GKV-Modernisierungsgesetz
mit Wirkung zum 01.01.2004 umgesetzt
worden (10).
Für
den europäischen Raum ist eine
Kostenerstattung nunmehr nach Maßgabe
von §13 Abs. 4 – 6 SGB V neuer
Fassung vorgesehen. Die Kostenübernahme
bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs
des Vertrages zur Gründung der
EG und des Abkommens über den EWR
ist in §18 SGB V n.F. geregelt.
Im Einzelnen:
Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer
in anderen Staaten im Geltungsbereich
des Vertrages zur Gründung der
EG und des Abkommens über den EWR
anstelle der Sach- oder Dienstleistung
im Wege der Kostenerstattung in Anspruch
zu nehmen, es sei denn, Behandlungen
für diesen Personenkreis im anderen
Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages
zu erstatten oder unterliegen auf Grund
eines vereinbarten Erstattungsverzichts
nicht der Erstattung.
Es dürfen nur solche Leistungserbringer
in Anspruch genommen werden, bei denen
die Bedingungen des Zugangs und der
Ausübung des Berufes Gegenstand
einer Richtlinie der EG sind oder die
im jeweiligen nationalen System der
Krankenversicherung des Aufenthaltsstaats
zur Versorgung der Versicherten berechtigt
sind.
Der Anspruch auf Erstattung besteht
höchstens in Höhe der Vergütung,
die die Krankenkasse bei Erbringung
als Sachleistung im Inland zu tragen
hätte.
Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung
zu regeln. Sie hat dabei ausreichende
Abschläge vom Erstattungsbetrag
für Verwaltungskosten und fehlende
Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen
sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug
zu bringen.
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse entsprechende
Behandlung einer Krankheit nur in einem
anderen Mitgliedstaat der EU oder einem
anderen Vertragsstaat des Abkommens
über den EWR möglich, kann
die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen
Behandlung auch ganz übernehmen.
Für den stationären Bereich
gelten folgende Besonderheiten:
Abweichend von dem Vorstehenden können
in anderen Staaten im Geltungsbereich
zur Gründung der EG und des Abkommens
über den EWR Krankenhausleistungen
nach §39 SGB V nur nach vorheriger
Zustimmung durch die Krankenkasse in
Anspruch genommen werden.
Die Zustimmung darf nur versagt werden,
wenn die gleiche oder eine für
den Versicherten ebenso wirksame, dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprechende Behandlung
einer Krankheit rechtzeitig bei einem
Vertragspartner der Krankenkasse im
Inland erlangt werden kann.
Zum Krankengeld und Nebenkosten verweist
der Gesetzgeber auf §18 Abs. 1
Satz 2 und §18 Abs. 2 SGB V: Der
Anspruch auf Krankengeld ruht in diesen
Fällen nicht.
Die Krankenkasse kann auch weitere Kosten
für den Versicherten und für
eine erforderliche Begleitperson ganz
oder teilweise übernehmen (vergleiche
unten nachstehend).
Für das außereuropäische
Ausland gilt entsprechend §18 SGB
V Folgendes:
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse entsprechende
Behandlung einer Krankheit nur außerhalb
des Geltungsbereichs des Vertrages zur
Gründung der EG und des Abkommens
über den EWR möglich, kann
die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen
Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.
Der Anspruch auf Krankengeld ruht in
diesem Fall nicht (vergleiche oben).
In diesen Fällen kann die Krankenkasse
auch weitere Kosten für den Versicherten
und für eine erforderliche Begleitperson
ganz oder teilweise übernehmen
(vergleiche oben).
Ist während eines vorübergehenden
Aufenthalts im außereuropäischen
Ausland eine Behandlung unverzüglich
erforderlich, die auch im Inland möglich
wäre, hat die Krankenkasse die
Kosten der erforderlichen Behandlung
insoweit zu übernehmen, als Versicherte
sich hierfür wegen einer Vorerkrankung
oder ihres Lebensalters nachweislich
nicht versichern können und die
Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts
außerhalb des Geltungsbereichs
des Vertrages zur Gründung der
EG und des Abkommens über den EWR
festgestellt hat (§18 Abs. 3 Satz
1 SGB V). Die Kosten dürfen nur
bis zu der Höhe, in der sie im
Inland entstanden wären, und nur
für längstens 6 Wochen im
Kalenderjahr übernommen werden.
Eine Kostenübernahme ist nicht
zulässig, wenn Versicherte sich
zur Behandlung ins Ausland begeben (§18
Abs. 3 Satz 3 SGB V).
Vorstehendes (das heißt nicht
die Zeitgrenze von 6 Wochen; vergleiche
§18 Abs. 3 Satz 1 und 3 SGB V)
gilt entsprechend für Auslandsaufenthalte,
die aus schulischen oder Studiengründen
erforderlich sind; die Kosten dürfen
nur bis zu der Höhe übernommen
werden, in der sie im Inland entstanden
wären.
Offene
Zweifelsfragen
Die jüngste Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts vom 13.07.2004
zeigt, dass zu der Gesamtproblematik
von Behandlungsmaßnahmen im Ausland
immer noch Detailfragen im Einzelfall
zu klären sind. Mehrere Fälle
sind zur weiteren Sachverhaltsaufklärung
zurückverwiesen worden. Sie haben
folgende Problemkreise betroffen:
Zum einen war der Kostenerstattungs-
bzw. Kostenfreistellungsanspruch für
die Farbstofflaserbehandlung streitig,
die sich die Klägerin über
eine Praxis in Bregenz beschafft hat.
Hier gilt es insbesondere noch zu klären,
welchen Anlass die Klägerin hatte,
innerhalb der laufenden Behandlung eines
Feuermals zu einer einzelnen Farbstofflasersitzung
den Wohnstaat zu verlassen, den ärztlichen
Behandler zu wechseln und dafür
der Gefahr einer Belastung mit erheblichen
Kosten ausgesetzt zu sein. Neben vertragsrechtlicher
Unklarheiten zwischen den Beteiligten
hat das Bundessozialgericht darauf aufmerksam
gemacht, dass von Bedeutung sein kann,
ob die (deutsche) Gemeinschaftspraxis
ihr sich aus den Regelungen des EBM-Ä
ergebendes Praxisbudget in den fraglichen
Quartalen ausgeschöpft oder überschritten
hatte.
Zum anderen ist die Kostenerstattung
für physiotherapeutische Behandlungen
in Teneriffa bei dort Residenten, die
einen Sachleistungsanspruch gegen den
spanischen Träger der Krankenversicherung
haben dies schließt eine Verpflichtung
des deutschen Trägers der Krankenversicherung
zur Kostenerstattung für selbstbeschaffte
Leistungen aus, noch nicht entscheidungsreif
gewesen. Denn der EuGH hat eine Beschränkung
auf diejenigen Leistungserbringer zugelassen,
bei denen die Bedingungen des Zugangs
und der Ausübung des Berufes Gegenstand
einer Richtlinie der Europäischen
Gemeinschaft sind. Infolgedessen ist
zunächst zu prüfen, ob die
in Spanien für die dort praktizierenden
Physiotherapeuten gegebenenfalls geltenden
Regelungen Gegenstand der EG-Richtlinie
92/51 sind und ob die behandelnden Therapeuten
die darin aufgestellten Voraussetzungen
erfüllen (11).
Aktuelle
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
Anlässlich dem Ersuchen einer Kostenübernahme
für eine „Doman-Delacato-Therapie“
in Pisa/Italien hat sich das Bundessozialgericht
erneut mit der Problematik der Auslandskrankenbehandlung
für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
befasst und mit Beschluss vom 10.04.2006
– B 1 KR 47/05 B ausgesprochen:
Der durch die BUBRL-Ä konkretisierte
Leistungskatalog ist grundsätzlich
europarechtskonform, weil sich alle
Leistungsgewährung in der deutschen
Krankenversicherung ohnehin am „allgemein
anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse“ auszurichten hat.
Zugrunde
lag folgender Sachverhalt: Ein 1997
geborenes Kind (gesetzlich familienversichert)
leidet seit seiner Geburt an einer schweren
Cerebralparese mit Tetraspastik, an
schwerer Innenohrschwerhörigkeit,
an Blindheit grenzender Sehbehinderung
sowie an einer Anfallskrankheit. Sein
Wunsch nach einer sogenannten „Doman-Delacato-Therapie“
in Pisa/Italien ist in allen Instanzen
abgelehnt worden. Die europiäische
Dienstleistungsfreiheit setze das nationale
Recht aber nur außer Kraft, soweit
es gegen das Diskriminierungsverbot
verstoße; Leistungsvoraussetzungen
und Begrenzungen des Leistungsumfangs
fänden dagegen uneingeschränkt
Anwendung, wenn und solange sie nicht
diskriminierend wirkten. Das deutsche
Krankenversicherungsrecht stehe der
begehrten Sachleistungsgewährung
entgegen, weil die Behandlungsmethode
nach § 135 Abs. 1 SGB V in Verbindung
mit Nr. 12 Anlage B der Richtlinie(n)
zur Bewertung medizinischer Untersuchungs-
und Behandlungsmethoden (BUB-RL) auch
für Versicherte verbindlich von
der Erbringung zu Lasten der Krankenkassen
ausgeschlossen sei. Anhaltspunkte für
eine Unterbliebene Aktualisierung der
BUB-RL bzw. einem „Systemmangel“
würden fehlen. Nach einem Gutachten
des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(MDK) sei die Wirkungsweise der gewünschten
Therapie nach wie vor wissenschaftlich
nicht belegt.
Das
Bundessozialgericht machte in seinem
vorstehend bezeichneten Beschluss vor
allem darauf aufmerksam, dass es der
EuGH in der Rechtssache Smits/Peerbooms
als europarechtskonform angesehen habe,
wenn ein nationales Rechtssystem zum
Beispiel in einer (sogar durch die Krankenkassen
selbst erstellten) Liste die „in
ärztlichen Kreisen üblichen
Behandlungen“ festlegt, welche
von der krankenversicherungsrechtlichen
Leistungspflicht bei Inlands- und gleichermaßen
Auslandsbehandlung umfasst sind, und
dass es – solange nicht im Einzelfall
europarechtswidrig diskriminierend –
ohne Belang ist, ob in anderen Mitgliedsstaaten
ggfs. weitergehende Leistungen gewährt
werden. Derartige Regelungen sind beanstandungsfrei,
wenn sie dasjenige festlegen, „was
von der internationalen Medizin als
hinreichend erprobt und anerkannt angesehen
wird“.
Europäische
Krankenversichertenkarte
Der sogenannte Auslandskrankenschein
(das Formular E 111) wird ab dem 01.
Juni 2004 von den gesetzlichen Krankenkassen
grundsätzlich nicht mehr ausgestellt.
Diese Anspruchsberechtigung für
Krankenbehandlung im Ausland wird von
da ab EU-weit durch die europäische
Krankenversichertenkarte (Europian Health
Insurance Card – EHIC) ersetzt.
In
Deutschland galt allerdings eine Übergangsregelung.
Statt der EHIC wurde (und wird teilweise
noch) eine Ersatzbescheinigung ausgestellt.
Hintergrund ist die zeitversetzte Einführung
der Elektronische Gesundheitskarte im
Jahr 2006.
Nach
Mitteilung der Techniker Krankenkasse
vom 19.04.2006 kann die Europäische
Krankenversicherungskarte bei einem
vorübergehenden Aufenthalt im europäischen
Ausland in folgenden Ländern direkt
bei einem Vertragsarzt (und im Notfall
auch in einem Vertragskrankenhaus) vorgelegt
werden: Belgien, Dänemark, Estland,
Finnland, Frankreich, Griechenland,
Großbritannien, Irland, Island,
Italien, Lettland, Liechtenstein, Litauen,
Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen,
Österreich, Polen, Portugal, Schweden,
Schweiz, Spanien, Tschechien, Slowakei,
Slowenien, Ungarn und Zypern (griechischer
Teil).
In
einigen Nachfolgestaaten des ehemaligen
Jugoslawiens (Bosnien-Herzegowina, Kroatien,
Mazedonien, Serbien und Montenegro)
sowie der Türkei und Tunesien ist
die neue Europäische Krankenversicherungskarte
noch nicht einsetzbar. Hier ist vorab
ein „Anspruchsausweis“ bei
der Krankenkasse erhältlich, der
dann vor Ort in einen dort üblichen
„Krankenschein“ umgetauscht
werden muss.
Wegen
oftmals noch gegebener praktischer Schwierigkeiten
wird anheim gestellt, ergänzend
eine private Auslandskrankenschutzversicherung
abzuschließen.
Unabhängig
davon empfiehlt es sich bei der Krankenkasse
nach den Möglichkeiten einer Auslandsbehandlung
im Einzelfall nachzufragen. Eine Vielzahl
von Krankenkassen unterhalten Verträge
mit Leistungsanbietern im benachbarten
europäischen Ausland. Als bereits
klassisches Beispiel sei die vielfach
gegebenen Möglichkeit eines Zahnersatzes
in Ungarn bei bestimmten dort vertragsmäßig
gebundenen Zahnärzten genannt.
Carl
Hoffmeister
Landessozialgericht München
Ludwigstraße 15, 80539 München
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