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Auslandskrankenbehandlung
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ein kostenloser werbender Service für Ärzte
von
sanofi-aventis
Auslandskrankenbehandlung
Europa
wächst zusammen. Dies gilt auch für
den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Gesetzgeber hat mit Wirkung zum 1. Januar
2004 die Rechtsprechung des Europäischen
Gerichtshofes in nationales Recht umgesetzt.
Nunmehr sind Kassenpatienten grundsätzlich
berechtigt, für Leistungen, die im europäischen
Ausland erbracht worden sind, bei der inländischen
Krankenkasse eine (weitgehende) Kostenerstattung
zu erhalten. Diese Möglichkeit besteht
jedoch nicht „grenzenlos“, sondern
nur eingeschränkt. Denn im Interesse
der inländischen Versicherten-gemeinschaft
gilt es zu gewährleisten, dass keine
Überforderung der Krankenkasse eintritt
oder sich der gesetzlich versicherte Patient
durch eine Auslandskrankenbehandlung sogar
besser stellt als im Inland.
Medicus zeigt im Folgenden die Entwicklung
der Rechtslage auf, ebenso die aktuelle Rechtsprechung
und gibt Hinweise auf die bereits weitgehend
einsatzfähige europäische Versichertenkarte.
Das System der internationalen Krankenversicherung
unterscheidet aus deutscher Sicht zwischen
EU-Staaten, Krankenversicherungs-Vertragsstaaten
(sogenannte „Abkommens-Staaten“
wie zum Beispiel die Schweiz) und das vertragslose
Ausland.
Der Gesetzgeber hat in §16 des Sozialgesetzbuches
– Gesetzliche Krankenversicherung (SGB
V) grundsätzlich angeordnet, dass der
Anspruch des Versicherten ruht, solange sich
dieser im Ausland aufhält. Dies gilt
auch für einen vorübergehenden Aufenthalt
(zum Beispiel Urlaub), soweit nicht ausdrücklich
etwas Abweichendes zugunsten der Patienten
bestimmt ist.
Abweichende
Regelungen bestehen vor allem in europarechtlichen
Normen (EWG-Verordnungen Nr. 1408/71 und 574/72).
Das EU-Recht gilt für Belgien, Dänemark,
Deutschland, Finnland, Frankreich, Griechenland,
Großbritannien, Irland, Italien, Luxemburg,
Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden
und Spanien, ferner in Verbindung mit dem
Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum
(EWR) auch für Island, Liechtenstein
und Norwegen. Seit dem 01. Mai 2004 zählen
auch Estland, Lettland, Litauen, Malta, Polen,
Slowakei, Slowenien, Tschechien, Ungarn und
der griechische Teil der Insel Zypern dazu.
Als Urlauber hat man dort in der Vergangenheit
die Möglichkeit gehabt, auf „Auslandskrankenschein“
Leistungen zu erhalten. Der Einsatz der Europäischen
Krankenversichertenkarte (EHIC) ist bereits
weitgehend möglich, jedoch sollte vor
einem Urlaubsantritt bei der Krankenkasse
nachgefragt werden, ob eine Ersatzbescheinigung
erforderlich ist.
Die
Einführung der Europäischen Krankenversichertenkarte
(EHIC) verzögert sich, sodass bis auf
Weiteres eine Ersatzbescheinigung erforderlich
ist (vergleiche unten). Krankenversicherungs-Abkommen
bestehen mit Marokko, Rumänien, der Schweiz,
der Türkei sowie Tunesien.
Nach dem Zerfall Jugoslawiens ist zunächst
die Fortgeltung des deutsch-jugoslawischen
Abkommens für Bosnien-Herzegowina, Kroatien,
Mazedonien, Slowenien und die Sozialistische
Föderative Republik Jugoslawien geregelt
worden. Mittlerweile bestehen mit Kroatien
und Slowenien neue Abkommen. Hinsichtlich
des „vertragslosen Auslands“ hat
der Gesetzgeber für den Bereich der Seeleute
im Seemannsgesetz Vorsorge getroffen.
Weiterhin erhalten Mitglieder einer gesetzlichen
Krankenkasse, die im Ausland beschäftigt
sind und während dieser Beschäftigung
erkranken, die ihnen zustehenden Leistungen
von ihrem Arbeitgeber. Gleiches gilt für
mitversicherte Familienangehörige bei
Begleitung oder Besuch im Ausland. Die Krankenkasse
hat dem Arbeitgeber die Kosten bis zu der
Höhe zu erstatten, in der sie auch im
Inland entstanden wären.
Im Übrigen ist nach §18 Abs. 1 SGB
V alter Fassung gesetzlich bestimmt gewesen:
„Ist eine dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse entsprechende
Behandlung einer Krankheit nur im Ausland
möglich, kann die Krankenkasse die Kosten
der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise
übernehmen. Der Anspruch auf Krankengeld
ruht in diesem Fall nicht.“
Beispiele:
Badekur am Toten Meer bei Neurodermitis, unaufschiebbare
Auslandskrankenbehandlung wegen fehlender
ausreichender inländischer Kapazitäten
und dadurch bedingter zu langer Wartezeiten.
Nicht erstattungsfähig waren und sind
jedoch die Kosten zweifelhafter Therapien
wie „Cuba-Therapie“ bei Retinopathia
pigmentosa oder sittenwidriges Vorgehen, zum
Beispiel Nierentransplantation in Indien nach
dortigem Nierenkauf.
Wandel
der Gepflogenheiten
Der zunehmende Tourismus hat es mit sich gebracht,
dass Patienten immer wieder im europäischen
Ausland während des Urlaubes ambulante
ärztliche oder zahnärztliche Hilfe
benötigt haben. Die Handhabung des Auslandskrankenscheines
hat sich hierbei vielfach als umständlich
erwiesen.
Außerdem sind zahlreiche Fälle
bekannt, in denen Ärzte in den benachbarten
EG-Staaten entgegen den bestehenden Regeln
privat liquidiert haben.
Vereinzelt haben grenznahe Ärzte ihre
Praxis auch in das benachbarte Ausland verlegt
beziehungsweise dort Zweitpraxen eröffnet,
um insoweit nicht mehr an das deutsche Kassenarztsystem
gebunden zu sein.
Zum
dritten hat ein Preisvergleich besonders im
Bereich zugelassener Hilfsmittel (zum Beispiel
Brillengestelle und -gläser) erhebliche
Unterschiede in den einzelnen europäischen
Mitgliedstaaten ergeben.
In
diesen und ähnlich gelagerten Fällen
haben Versicherte vielfach vergeblich versucht,
die im europäischen Ausland privat verauslagten
Kosten von der inländischen gesetzlichen
Krankenversicherung erstattet zu erhalten.
Denn vor allem §18 Abs. 3 SGB V alter
Fassung hat einer Kostenübernahme entgegengestanden:
„Ist während eines vorübergehenden
Auslandsaufenthalts eine Behandlung unverzüglich
erforderlich, die auch im Inland möglich
wäre, hat die Krankenkasse die Kosten
der erforderlichen Behandlung insoweit zu
übernehmen, als Versicherte sich hierfür
wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters
nachweislich nicht (haben) versichern können
und dies die Krankenkasse vor Beginn des Auslandsaufenthalts
festgestellt hat. ... Eine Kostenübernahme
ist nicht zulässig, wenn Versicherte
sich zur Behandlung ins Ausland begeben (haben).
... “
Änderung
der Rechtslage durch die Rechtsprechung des
Europäischen Gerichtshofes
Nachdem in einer Reihe von europäischen
Staaten ähnliche Rechtsnormen bestanden
haben, die entsprechend dem System der dortigen
gesetzlichen Krankenversicherung ebenfalls
eine Kostenerstattung für im Ausland
selbst beschaffter Leistungen ausgeschlossen
haben, hat sich der Europäische Gerichtshof
(EuGH) seit dem Jahr 1998 wiederholt mit dieser
Problematik beschäftigen müssen.
Grundlegend
galt es zu klären, wie das Spannungsverhältnis
zwischen dem europarechtlich garantierten
Vorrang nationaler Regelungen betreffend der
Systeme des (gesetzlichen) Krankenversicherungsschutzes
einerseits zu den wirtschaftlichen Grundfreiheiten
(vor allem freier Dienstleistungs- und Warenverkehr)
andererseits aufzulösen ist.
Nach Art 152 EG-Vertrag muss bei der Tätigkeit
der EG im Bereich der Gesundheit der Bevölkerung
die Verantwortung der Mitgliedstaaten für
die Organisation des Gesundheitswesens und
die medizinische Versorgung in vollem Umfang
gewahrt werden.
Insoweit galt in fast allen EG-Staaten das
„Territorialitätsprinzip“.
Danach war eine Kostenerstattung für
eine Auslandskrankenbehandlung regelmäßig
nur dann möglich, wenn entweder ein unvorhergesehener
Notfall eintrat oder vorab eine Genehmigung
eingeholt worden war.
Demgegenüber stehen die ebenfalls europarechtlich
garantierten Grundfreiheiten des freien Personenverkehrs,
des freien Dienstleistungsverkehrs sowie des
freien Waren- und Kapitalverkehrs.
Zum
Rechtsstreit Decker (1): Während das
deutsche System der gesetzlichen Krankenversicherung
von dem Sachleistungsprinzip geprägt
ist, folgt das luxemburgische System dem der
Kostenerstattung. Der Luxemburger Herr Decker
hat bei seiner örtlich zuständigen
Krankenkasse beantragt, ihm die Kosten für
eine Brille zu erstatten, die er in Belgien
gekauft hatte. Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme
mit der Begründung abgelehnt, dass die
Brille ohne vorherige Genehmigung im Ausland
gekauft worden sei.
Hierzu führte der EuGH aus, eine nationale
Regelung, nach der ein Träger der sozialen
Sicherheit eines Mitgliedstaates einem Versicherten
die pauschale Kostenerstattung für eine
Brille, die dieser in einem anderen Mitgliedstaat
gekauft hat, mit der Begründung versage,
dass der Erwerb medizinischer Erzeugnisse
im Ausland der vorherigen Genehmigung bedürfe,
verstoße gegen Art. 28 und 30 EG-Vertrag.
In dem weiteren Luxemburger Fall Kohll (2)
ist es um die Erstattung von Kosten einer
Zahnregulierung in Deutschland gegangen. Die
luxemburgische Krankenkasse lehnte den Antrag
ab. Herr Kohll, der seine Tochter in der BRD
zahnärztlich hatte versorgen lassen,
berief sich auf die Grundsätze des freien
Dienstleistungsverkehrs. Hierzu urteilte der
EuGH, eine nationale Regelung, die die Erstattung
von Kosten für Zahnbehandlung durch einen
Zahnarzt in einem anderen Mitgliedstaat nach
den Tarifen des Versicherungsstaates von der
Genehmigung des zuständigen Trägers
abhängig mache, verstoße gegen
Art. 49 und 50 EG-Vertrag.
Im Ergebnis lehnt der EuGH damit einen generellen
Vorrang des Subsidiaritätsprinzips im
Gesundheitswesen vor den wirtschaftlichen
Grundfreiheiten ab.
Im Fall Kohll hat der EuGH eine Einschränkung
vom Prinzip der Freizügigkeit zugunsten
des luxemburgischen Krankenversicherungssystems
und damit aller nationaler Systeme gemacht:
„Rein wirtschaftliche Gründe können
eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes
des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen.
Jedoch kann eine erhebliche Gefährdung
des finanziellen Gleichgewichts des Systems
der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund
des Allgemeininteresses darstellen, der eine
solche Beschränkung rechtfertigen kann.“
Damit wird gewährleistet, dass nationale
Ärzte, die wesentliche Teile ihres Honorars
aus den heimischen Krankenkasseneinnahmen
erhalten, nicht mittelbar eine stärkere
Einbuße ihrer Einkünfte hinnehmen
müssen, weil im Endergebnis ausländische
Kollegen hieran partizipieren.
Die
Pflegeversicherung auf dem Prüfstand
des EuGH
Fast zeitgleich hat der EuGH zur Problematik
der gesetzlichen Pflegeversicherung Stellung
genommen (3).
Zum Sachverhalt: Herr Molenaar (Niederländer)
und seine Gattin (deutsche Staatsangehörige)
wohnten in Frankreich, arbeiteten jedoch in
Deutschland. Aufgrund dessen waren sie in
Deutschland nach nationalem Recht gesetzlich
kranken- und pflegeversichert. Es hat sich
die Frage gestellt, ob Beiträge zur Pflegeversicherung
zu Recht abgeführt worden sind, weil
die „Exportfähigkeit“ von (künftigen)
Pflegegeldleistungen in das europäische
Ausland fraglich war.
Der EuGH mit Urteil vom 05.03.1998: Es verstößt
nicht gegen die Art. 6 und Art. 48 Abs. 2
EG-Vertrag, wenn ein Mitgliedstaat Personen,
die in seinem Gebiet arbeiten, jedoch in einem
anderen Mitgliedstaat wohnen, zu Beiträgen
zu einem System der sozialen Sicherheit zur
Deckung des Risikos der Pflegebedürftigkeit
heranzieht. Es verstößt jedoch
gegen die Art. 19 Abs. 1, 25 Abs. 1 und 28
Abs. 1 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 ... in
der aktuellen Fassung, den Anspruch auf eine
Leistung wie das Pflegegeld, die eine Geldleistung
bei Krankheit darstellt, davon abhängig
zu machen, dass der Versicherte in dem Staat
wohnt, in dem er der Versicherung angeschlossen
ist.
Folglich ist das Pflegegeld in das europäische
Ausland „exportfähig“.
Eine entsprechende Rechtsprechung wird zur
Problematik erwartet, dass ein pflegebedürftiger
Inländer, der Pflegesachleistungen erhält,
sich in das benachbarte Ausland (hier: Österreich)
verlegen lässt, dort die nämlichen
Leistungen (Vollstationäre Pflege), jedoch
als Geldleistung gewährt werden.
Höhe
der Kostenerstattung bei Auslandskrankenbehandlung
Die Belgierin Frau Descamps hat an einer doppelseitigen
Gonarthrose gelitten und deswegen im Jahr
1990 die Genehmigung eines orthopädisch-chirurgischen
Eingriffs in Frankreich beantragt. Trotz fehlender
Genehmigung hat sie den Eingriff durchführen
lassen.
Von dem zuständigen belgischen Gericht
Cour du travail Mons ist nachträglich
festgestellt worden, dass „die Wiederherstellung
der Gesundheit von Frau Descamps im März
1990 einen Krankenhausaufenthalt erforderte,
der im Ausland unter besseren medizinischen
Bedingungen erfolgen konnte“.
Für die Erben (Herrn Vanbraekel und andere)
der im Laufe des Rechtsstreits verstorbenen
Frau Descamps hat sich im folgenden die Frage
gestellt, ob eine Kostenerstattung nach französischen
Sätzen (38.608,89 FRF) oder belgischen
Sätzen (49.935,44 FRF) zu bewilligen
wäre.
Hierzu hat sich der EuGH (4) im Fall Vanbraekel
wie folgt geäußert: Art. 22 der
Verordnung Nr. 1408/71 soll keine Erstattung
zu den im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit
geltenden Sätze regeln und hindert daher
weder an der Gewährung einer ergänzenden
Erstattung gemäß dem Unterschied
zwischen der Beteiligungsregelung nach den
Vorschriften dieses Staates und der für
den Aufenthaltsmitgliedstaat geltenden Regelung
noch schreibt er eine solche Erstattung vor,
wenn die erste Regelung günstiger als
die letztere ist und die Rechtsvorschriften
des Mitgliedstaates der Versicherungszugehörigkeit
eine solche Erstattung vorsehen.
Art. 59 des EG-Vertrages ist so auszulegen,
dass dann, wenn die Erstattung von Kosten,
die durch in einem Aufenthaltsmitgliedstaat
erbrachte Krankenhausleistungen veranlasst
worden sind, die sich aus der Anwendung der
in diesem Staat geltenden Regelung ergibt,
niedriger als diejenige ist, die sich aus
der Anwendung der im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit
geltenden Rechtsvorschriften im Fall einer
Krankenhauspflege in diesem Staat ergeben
würde, dem Sozialversicherten vom zuständigen
Träger eine ergänzende Erstattung
gemäß dem genannten Unterschied
zu gewähren ist.
Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 ... in
der aktuellen Fassung kann nicht so ausgelegt
werden, dass danach ein Sozialversicherter,
der einen Genehmigungsantrag ... gestellt
hat und dem dieser Antrag vom zuständigen
Träger abgelehnt worden ist, Anspruch
auf die Erstattung sämtlicher Krankheitskosten
hat, die ihm in dem Mitgliedstaat entstanden
sind, in dem er behandelt worden ist, wenn
sich die Ablehnung seines Genehmigungsantrages
als unbegründet erweist.
Zusammenfassend hat der EuGH mit seiner Entscheidung
im Fall Vanbraekel damit vorgezeichnet: Die
Kosten einer Privatliquidation können
nicht in der tatsächlich entstandenen
Höhe übernommen werden.
Sind die „Kassensätze“ im Ausland
niedriger als im Inland, so muss der heimische
Träger der Krankenversicherung dennoch
die inländischen „Kassensätze“
für die Erstattung zugrunde legen; er
ist nicht berechtigt die rechnerische Differenz
zu eignen Gunsten einzubehalten.
Sollten jedoch die „Kassensätze“
im Ausland höher sein als zu Hause, hat
der inländische Versicherungsträger
dennoch nur nach seinen „Kassensätzen“
eine Erstattung vorzunehmen.
Neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bei
unterschiedlichem Standard in den jeweiligen
EG-Staaten
Die Fälle Smits und Peerbooms haben Anlass
gegeben, die Frage neuer Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden bei unterschiedlichem
Standard in den jeweiligen EG-Staaten auf
den Prüfstand des EuGH zu stellen. Folgende
Fallkonstellationen haben zugrunde gelegen:
Die
Niederländerin Frau Smits hat an Morbus
Parkinson gelitten und sich deswegen im Rahmen
einer kategorialen und multidisziplinären
Behandlung in Deutschland stationär versorgen
lassen. Der niederländische Sachverständige
hat keine medizinische Indikation für
die Behandlung in der deutschen Spezialklinik
erkennen können.
Der
Niederländer Herr Peerbooms ist infolge
eines Verkehrsunfalles ins Koma gefallen.
Nach Einlieferung in ein Krankenhaus in den
Niederlanden ist er nach etwas mehr als zwei
Monaten in vegetativem Zustand in die Universitätsklinik
Innsbruck verlegt worden. Dort ist eine spezielle
intensive Neurostimulationstherapie zur Anwendung
gekommen, die in den Niederlanden nur auf
Versuchsbasis an Patienten angewandt wird,
die nicht älter als 25 Jahre sind. Herr
Peerbooms hätte altersbedingt in den
Niederlanden keinen Zugang zu dieser Therapie
erhalten. Nach knapp viermonatiger Behandlung
an der Universitätsklinik Innsbruck erwachte
Herr Peerbooms und konnte zur Fortführung
der Rehabilitation in die Niederlande zurückverlegt
werden.
Beide
Fälle sind dem EuGH vorgelegt worden
(5). Dieser hat die Vorlagefragen in seiner
Entscheidung vom 12.07.2001 wie folgt beantwortet:
Die Art. 59 EG-Vertrag (nunmehr Art. 49 EG)
und Art. 60 EG-Vertrag (jetzt Art. 50 EG)
stehen einer Regelung eines Mitgliedstaats
nicht entgegen, die wie die im Ausgangsverfahren
in Rede stehenden die Übernahme der Kosten
für die Versorgung in einer Krankenanstalt
in einem anderen Mitgliedstaat davon abhängig
macht, dass die Krankenkasse, der der Versicherte
angeschlossen ist, eine vorherige Genehmigung
erteilt, und nach der dies der doppelten Voraussetzung
unterliegt, dass zum einen die Behandlung
als „in ärztlichen Kreisen üblich“
betrachtet werden kann, wobei dieses Kriterium
auch dann angewandt wird, wenn es um die Frage
geht, ob die im Inland gewährte Krankenhauspflege
gedeckt ist, und dass zum anderen die medizinische
Behandlung des Versicherten es erfordert.
Dies
gilt jedoch nur soweit
die Voraussetzung der „Üblichkeit“
der Behandlung so ausgelegt wird, dass die
Genehmigung ihretwegen nicht versagt werden
kann, wenn es sich erweist, dass die betreffende
Behandlung in der internationalen Medizin
hinreichend erprobt und anerkannt ist, und
die Genehmigung nur dann wegen fehlender medizinischer
Notwendigkeit versagt werden kann, wenn die
gleiche oder eine für den Patienten ebenso
wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung
erlangt werden kann, die eine vertragliche
Vereinbarung mit der Krankenkasse geschlossen
hat, der der Versicherte angehört.
Zeitgerechte
Versorgung in Systemen, die dem Kostenerstattungs-
beziehungsweise dem Sachleistungsprinzip folgen
Weitere europarechtliche Zweifelsfragen hat
der EuGH in den Streitsachen Müller-Fauré
und van Rieth klären können (6).
Zu den Sachverhalten: Die Niederländerin
Frau Müller-Fauré hat sich in
Deutschland ihre Zähne richten lassen.
Ihre Landsmännin Frau van Rieth hat sich
in einem belgischen Krankenhaus einer Behandlung
ihres Handgelenks unterzogen, da eine vergleichbare
Behandlung in den Niederlanden erst zu einem
späteren Zeitpunkt hätte erfolgen
können.
In beiden Fällen hat die niederländische
Krankenkasse eine Kostenübernahme abgelehnt.
Der EuGH ist dem entgegengetreten: Trotz des
Sachleistungssystems in den Niederlanden sind
Arztkosten im Ausland außerhalb eines
Krankenhauses im normalen Umfang zu ersetzen.
Bei einer Krankenhausbehandlung ist zwar eine
vorherige Genehmigung der Krankenkasse erforderlich.
Diese darf aber dann nicht verweigert werden,
wenn die entsprechende Behandlung im Inland
nicht rechtzeitig erlangt werden kann.
Hierauf
aufbauend ist das Sozialgericht Augsburg mit
Urteil vom 16.03.2004 zu dem Ergebnis gekommen,
dass einer deutschen Klägerin die Kosten
einer zahnärztlichen Routinebehandlung
in Österreich bis zur Höhe deutscher
Kassenarztsätze abzüglich des Verwaltungskostenanteils
im Sinne von §13 Abs. 2 SGB V zu erstatten
sind.
Der deutsche (Kassen-)Zahnarzt hat seine Praxis
vom Allgäu wenige Kilometer in das Kleinwalsertal
(Österreich, deutsches Zollanschlussgebiet)
verlegt. Die Patientin ist ihrem Zahnarzt
dorthin gefolgt und hat sich trotz vorheriger
negativer Auskunft der deutschen Krankenkasse
dort im Jahr 2000 einer Routinebehandlung
unterzogen (nicht: einen Zahnersatz eingliedern
lassen, für den ein Heil- und Kostenplan
aus deutscher Sicht vorab eingereicht werden
muss; diese Frage ist wie eingangs erwähnt
noch offen).
Das nationale Sachleistungssystem steht hier
einer Kostenerstattung nicht entgegen. Die
deutsche Klägerin ist daher im Ergebnis
so zu stellen, als hätte sie in Deutschland
die Kostenerstattung gewählt.
Der Gesichtspunkt, dass nach deutschem Recht
eine Kostenerstattung im Einzelfall nicht
gewählt werden kann, sondern nur generell,
wird durch die europarechtlichen Vorgaben
des EuGH überlagert (7).
Während das vorstehend bezeichnete Urteil
des Sozialgericht Augsburg rechtkräftig
ist (der Klägerin sind 57,82 € abzüglich
des Verwaltungskostenanteils zugesprochen
worden), ist eine gleichgerichtete Entscheidung
des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen
vom 16.07.2003 noch nicht in Rechtskraft erwachsen.
Dort wurde ausgeführt: „Wird eine
gesetzlich Versicherte in einem anderen europäischen
Mitgliedstaat als dem des Sitzes ihrer Krankenkasse
ärztlich behandelt, und entstehen der
Versicherten dadurch Behandlungskosten, so
besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung
gegen die deutsche Krankenkasse lediglich
in der Höhe, die bei einer entsprechenden
vertragsärztlichen Behandlung in Deutschland
entstanden wäre“ (8).
Nationale
Besonderheiten
Nach deutschem Recht sind eine Reihe von Schutzvorschriften
zu beachten, die in dieser Form nicht im Ausland
gelten. Zwei Bereiche sind besonders zu erwähnen:
Das 1990 verabschiedete Embryonenschutzgesetz
sowie strahlenschutzrechtliche Normen.
Das
Bundessozialgericht hat hierzu bereits mit
Urteil vom 09.10.2001 ausgeführt: Medizinische
Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft sind nach §27 a Abs.
1 SGB V nur dann der Krankenbehandlung und
damit den Leistungen der Krankenversicherung
zuzurechnen, wenn ausschließlich Ei-
und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden.
Die von der Klägerin angestrebte Implantation
eines Embryos, der durch extrakorporale Befruchtung
einer von dritter Seite gespendeten Eizelle
mit dem Samen des Ehemanns erzeugt wurde,
kann deshalb von der Beklagten weder als Sachleistung
noch im Wege der Kostenerstattung begehrt
werden. Hinzu kommt, dass das 1990 verabschiedete
Embryonenschutzgesetz die Befruchtung menschlicher
Eizellen für eine spätere Embryospende
verbietet. Auch dies stünde dem geltend
gemachten Anspruch entgegen; denn eine Behandlung,
die rechtlich nicht zulässig ist, darf
von der Krankenkasse nicht gewährt oder
bezahlt werden, und zwar auch dann nicht,
wenn sie (wie hier von der Klägerin geplant)
im Ausland durchgeführt werden soll,
wo das Verbot nicht gilt (9).
Den
Gedanken des Strahlenschutzes hat das Bundessozialgericht
in der zweiten Entscheidung vom 09.10.2001
hervorgehoben: Im Streit stand die Durchführung
einer Radio-Jod-Therapie, die in Deutschland
nur stationär durchgeführt werden
darf, in Lüttich jedoch hätte ambulant
erfolgen können.
Nach deutschem Recht darf die Krankenkasse
die Kosten einer Auslandskrankenbehandlung
nur dann ganz oder teilweise übernehmen,
wenn eine dem Stand der medizinischen Erkenntnisse
entsprechende Behandlung im Inland nicht möglich
ist (§18 Abs. 1 SGB V). Diese Bedingung
ist hier nicht erfüllt gewesen, denn
die vom Kläger in Anspruch genommene
Radio-Jod-Therapie kann ohne größere
zeitliche Verzögerung auch in Deutschland
durchgeführt werden. Dass sie hier aus
Gründen des Strahlenschutzes stationär
erfolgen muss und deshalb in der ambulanten
Form nur im Ausland erhältlich ist, begründet
keine Versorgungslücke, wie sie vom Gesetz
für die Kostenübernahme bei Auslandskrankenbehandlung
vorausgesetzt wird.
Der
Gesetzgeber hat die Rechtsprechung des EuGH
mit Wirkung zum 01.01.2004 in nationales Recht
transformiert
Die vorstehend eingehend beschriebene Rechtsprechung
des EuGH ist durch den deutschen Gesetzgeber
im GKV-Modernisierungsgesetz mit Wirkung zum
01.01.2004 umgesetzt worden (10).
Für
den europäischen Raum ist eine Kostenerstattung
nunmehr nach Maßgabe von §13 Abs.
4 – 6 SGB V neuer Fassung vorgesehen.
Die Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb
des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung
der EG und des Abkommens über den EWR
ist in §18 SGB V n.F. geregelt. Im Einzelnen:
Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer
in anderen Staaten im Geltungsbereich des
Vertrages zur Gründung der EG und des
Abkommens über den EWR anstelle der Sach-
oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung
in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen
für diesen Personenkreis im anderen Staat
sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages
zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines
vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der
Erstattung.
Es dürfen nur solche Leistungserbringer
in Anspruch genommen werden, bei denen die
Bedingungen des Zugangs und der Ausübung
des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der
EG sind oder die im jeweiligen nationalen
System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaats
zur Versorgung der Versicherten berechtigt
sind.
Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens
in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse
bei Erbringung als Sachleistung im Inland
zu tragen hätte.
Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung
zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge
vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten
und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen
vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in
Abzug zu bringen.
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung
einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat
der EU oder einem anderen Vertragsstaat des
Abkommens über den EWR möglich,
kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen
Behandlung auch ganz übernehmen.
Für den stationären Bereich gelten
folgende Besonderheiten:
Abweichend von dem Vorstehenden können
in anderen Staaten im Geltungsbereich zur
Gründung der EG und des Abkommens über
den EWR Krankenhausleistungen nach §39
SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch
die Krankenkasse in Anspruch genommen werden.
Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn
die gleiche oder eine für den Versicherten
ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende
Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei
einem Vertragspartner der Krankenkasse im
Inland erlangt werden kann.
Zum Krankengeld und Nebenkosten verweist der
Gesetzgeber auf §18 Abs. 1 Satz 2 und
§18 Abs. 2 SGB V: Der Anspruch auf Krankengeld
ruht in diesen Fällen nicht.
Die Krankenkasse kann auch weitere Kosten
für den Versicherten und für eine
erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise
übernehmen (vergleiche unten nachstehend).
Für das außereuropäische Ausland
gilt entsprechend §18 SGB V Folgendes:
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung
einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs
des Vertrages zur Gründung der EG und
des Abkommens über den EWR möglich,
kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen
Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.
Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem
Fall nicht (vergleiche oben).
In diesen Fällen kann die Krankenkasse
auch weitere Kosten für den Versicherten
und für eine erforderliche Begleitperson
ganz oder teilweise übernehmen (vergleiche
oben).
Ist während eines vorübergehenden
Aufenthalts im außereuropäischen
Ausland eine Behandlung unverzüglich
erforderlich, die auch im Inland möglich
wäre, hat die Krankenkasse die Kosten
der erforderlichen Behandlung insoweit zu
übernehmen, als Versicherte sich hierfür
wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters
nachweislich nicht versichern können
und die Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts
außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages
zur Gründung der EG und des Abkommens
über den EWR festgestellt hat (§18
Abs. 3 Satz 1 SGB V). Die Kosten dürfen
nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland
entstanden wären, und nur für längstens
6 Wochen im Kalenderjahr übernommen werden.
Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig,
wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland
begeben (§18 Abs. 3 Satz 3 SGB V).
Vorstehendes (das heißt nicht die Zeitgrenze
von 6 Wochen; vergleiche §18 Abs. 3 Satz
1 und 3 SGB V) gilt entsprechend für
Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder
Studiengründen erforderlich sind; die
Kosten dürfen nur bis zu der Höhe
übernommen werden, in der sie im Inland
entstanden wären.
Offene
Zweifelsfragen
Die jüngste Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
vom 13.07.2004 zeigt, dass zu der Gesamtproblematik
von Behandlungsmaßnahmen im Ausland
immer noch Detailfragen im Einzelfall zu klären
sind. Mehrere Fälle sind zur weiteren
Sachverhaltsaufklärung zurückverwiesen
worden. Sie haben folgende Problemkreise betroffen:
Zum einen war der Kostenerstattungs- bzw.
Kostenfreistellungsanspruch für die Farbstofflaserbehandlung
streitig, die sich die Klägerin über
eine Praxis in Bregenz beschafft hat. Hier
gilt es insbesondere noch zu klären,
welchen Anlass die Klägerin hatte, innerhalb
der laufenden Behandlung eines Feuermals zu
einer einzelnen Farbstofflasersitzung den
Wohnstaat zu verlassen, den ärztlichen
Behandler zu wechseln und dafür der Gefahr
einer Belastung mit erheblichen Kosten ausgesetzt
zu sein. Neben vertragsrechtlicher Unklarheiten
zwischen den Beteiligten hat das Bundessozialgericht
darauf aufmerksam gemacht, dass von Bedeutung
sein kann, ob die (deutsche) Gemeinschaftspraxis
ihr sich aus den Regelungen des EBM-Ä
ergebendes Praxisbudget in den fraglichen
Quartalen ausgeschöpft oder überschritten
hatte.
Zum anderen ist die Kostenerstattung für
physiotherapeutische Behandlungen in Teneriffa
bei dort Residenten, die einen Sachleistungsanspruch
gegen den spanischen Träger der Krankenversicherung
haben dies schließt eine Verpflichtung
des deutschen Trägers der Krankenversicherung
zur Kostenerstattung für selbstbeschaffte
Leistungen aus, noch nicht entscheidungsreif
gewesen. Denn der EuGH hat eine Beschränkung
auf diejenigen Leistungserbringer zugelassen,
bei denen die Bedingungen des Zugangs und
der Ausübung des Berufes Gegenstand einer
Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft
sind. Infolgedessen ist zunächst zu prüfen,
ob die in Spanien für die dort praktizierenden
Physiotherapeuten gegebenenfalls geltenden
Regelungen Gegenstand der EG-Richtlinie 92/51
sind und ob die behandelnden Therapeuten die
darin aufgestellten Voraussetzungen erfüllen
(11).
Aktuelle
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
Anlässlich dem Ersuchen einer Kostenübernahme
für eine „Doman-Delacato-Therapie“
in Pisa/Italien hat sich das Bundessozialgericht
erneut mit der Problematik der Auslandskrankenbehandlung
für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
befasst und mit Beschluss vom 10.04.2006 –
B 1 KR 47/05 B ausgesprochen: Der durch die
BUBRL-Ä konkretisierte Leistungskatalog
ist grundsätzlich europarechtskonform,
weil sich alle Leistungsgewährung in
der deutschen Krankenversicherung ohnehin
am „allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse“ auszurichten hat.
Zugrunde
lag folgender Sachverhalt: Ein 1997 geborenes
Kind (gesetzlich familienversichert) leidet
seit seiner Geburt an einer schweren Cerebralparese
mit Tetraspastik, an schwerer Innenohrschwerhörigkeit,
an Blindheit grenzender Sehbehinderung sowie
an einer Anfallskrankheit. Sein Wunsch nach
einer sogenannten „Doman-Delacato-Therapie“
in Pisa/Italien ist in allen Instanzen abgelehnt
worden. Die europiäische Dienstleistungsfreiheit
setze das nationale Recht aber nur außer
Kraft, soweit es gegen das Diskriminierungsverbot
verstoße; Leistungsvoraussetzungen und
Begrenzungen des Leistungsumfangs fänden
dagegen uneingeschränkt Anwendung, wenn
und solange sie nicht diskriminierend wirkten.
Das deutsche Krankenversicherungsrecht stehe
der begehrten Sachleistungsgewährung
entgegen, weil die Behandlungsmethode nach
§ 135 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit
Nr. 12 Anlage B der Richtlinie(n) zur Bewertung
medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(BUB-RL) auch für Versicherte verbindlich
von der Erbringung zu Lasten der Krankenkassen
ausgeschlossen sei. Anhaltspunkte für
eine Unterbliebene Aktualisierung der BUB-RL
bzw. einem „Systemmangel“ würden
fehlen. Nach einem Gutachten des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sei
die Wirkungsweise der gewünschten Therapie
nach wie vor wissenschaftlich nicht belegt.
Das
Bundessozialgericht machte in seinem vorstehend
bezeichneten Beschluss vor allem darauf aufmerksam,
dass es der EuGH in der Rechtssache Smits/Peerbooms
als europarechtskonform angesehen habe, wenn
ein nationales Rechtssystem zum Beispiel in
einer (sogar durch die Krankenkassen selbst
erstellten) Liste die „in ärztlichen
Kreisen üblichen Behandlungen“ festlegt,
welche von der krankenversicherungsrechtlichen
Leistungspflicht bei Inlands- und gleichermaßen
Auslandsbehandlung umfasst sind, und dass
es – solange nicht im Einzelfall europarechtswidrig
diskriminierend – ohne Belang ist, ob
in anderen Mitgliedsstaaten ggfs. weitergehende
Leistungen gewährt werden. Derartige
Regelungen sind beanstandungsfrei, wenn sie
dasjenige festlegen, „was von der internationalen
Medizin als hinreichend erprobt und anerkannt
angesehen wird“.
Europäische
Krankenversichertenkarte
Der sogenannte Auslandskrankenschein (das
Formular E 111) wird ab dem 01. Juni 2004
von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich
nicht mehr ausgestellt. Diese Anspruchsberechtigung
für Krankenbehandlung im Ausland wird
von da ab EU-weit durch die europäische
Krankenversichertenkarte (Europian Health
Insurance Card – EHIC) ersetzt.
In
Deutschland galt allerdings eine Übergangsregelung.
Statt der EHIC wurde (und wird teilweise noch)
eine Ersatzbescheinigung ausgestellt. Hintergrund
ist die zeitversetzte Einführung der
Elektronische Gesundheitskarte im Jahr 2006.
Nach
Mitteilung der Techniker Krankenkasse vom
19.04.2006 kann die Europäische Krankenversicherungskarte
bei einem vorübergehenden Aufenthalt
im europäischen Ausland in folgenden
Ländern direkt bei einem Vertragsarzt
(und im Notfall auch in einem Vertragskrankenhaus)
vorgelegt werden: Belgien, Dänemark,
Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland,
Großbritannien, Irland, Island, Italien,
Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg,
Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich,
Polen, Portugal, Schweden, Schweiz, Spanien,
Tschechien, Slowakei, Slowenien, Ungarn und
Zypern (griechischer Teil).
In
einigen Nachfolgestaaten des ehemaligen Jugoslawiens
(Bosnien-Herzegowina, Kroatien, Mazedonien,
Serbien und Montenegro) sowie der Türkei
und Tunesien ist die neue Europäische
Krankenversicherungskarte noch nicht einsetzbar.
Hier ist vorab ein „Anspruchsausweis“
bei der Krankenkasse erhältlich, der
dann vor Ort in einen dort üblichen „Krankenschein“
umgetauscht werden muss.
Wegen
oftmals noch gegebener praktischer Schwierigkeiten
wird anheim gestellt, ergänzend eine
private Auslandskrankenschutzversicherung
abzuschließen.
Unabhängig
davon empfiehlt es sich bei der Krankenkasse
nach den Möglichkeiten einer Auslandsbehandlung
im Einzelfall nachzufragen. Eine Vielzahl
von Krankenkassen unterhalten Verträge
mit Leistungsanbietern im benachbarten europäischen
Ausland. Als bereits klassisches Beispiel
sei die vielfach gegebenen Möglichkeit
eines Zahnersatzes in Ungarn bei bestimmten
dort vertragsmäßig gebundenen Zahnärzten
genannt.
Carl
Hoffmeister
Landessozialgericht München
Ludwigstraße 15, 80539 München
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