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Medizinrecht
Gemeinschaftspraxis – Praxisgemeinschaft
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sanofi-aventis
Gemeinschaftspraxis
– Praxisgemeinschaft
Der Zusammenschluss von niedergelassenen
Ärzten zur gemeinsamen Berufsausübung
ist angesichts des aktuellen Strukturwandels
vielfach wirtschaftlich geboten, um
Nebenkosten zu minimieren beziehungsweise
vorhandene Betriebseinrichtungen besser
auszulasten. Im Verhältnis zu einem
Medizinischen Versorgungszentrum stellen
eine Gemeinschaftspraxis oder eine Praxisgemeinschaft
Alternativen dar, die persönlichen
Vorstellungen von mehr Individualität
und Selbständigkeit entgegenkommen.
Bemerkenswert
ist, dass bei Sichtung der Rechtsprechung
die weit überwiegenden Verfahren
betreffend Gemeinschaftspraxen oder
Praxisgemeinschaften von den Gerichten
der Sozialgerichtsbarkeit entschieden
werden. Zivilgerichtliche Auseinandersetzungen
zwischen Kollegen sind eher selten,
ebenso Verfahren vor den Finanzgerichten.
MEDICUS-Autor
Carl Hoffmeister gibt daher einen Überblick
über die wichtigsten Entscheidungen
des Jahres 2007 mit dem Schwerpunkt
sozialrechtlicher Fragen um Gemeinschaftspraxen
beziehungsweise Praxisgemeinschaften.
Unterschiede
aus sozialrechtlicher Sicht
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05. Dezember 2007
Die Frage, ob eine Gemeinschaftspraxis
oder eine Praxisgemeinschaft vorliegt,
ist vor allem im Rahmen der Zulassung
(beziehungsweise der Entziehung der
Zulassung) als auch im Rahmen des Honoraranspruchs
nach dem jeweils gültigen Honorarverteilungsmaßstab
(HVM) von Bedeutung. Das Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg hat mit Urteil vom
10.01.2007 (1*) nochmals den Grundsatz
hervorgehoben, dass eine Gemeinschaftspraxis
von einer gleichberechtigten Teilhaberschaft
geprägt ist. Dies gilt auch bei
Aufnahme eines „Juniorpartners“
in eine bestehende Einzelpraxis.
Ausgangspunkt ist gewesen, dass der
dortige Kläger, ein Zahnarzt, nach
rund zehnjähriger Teilnahme an
der vertragsärztlichen Versorgung
gesetzlich Krankenversicherter einen
Kollegen aufgenommen hat. Der notariell
beglaubigte „Vertrag über
die Gründung einer zahnärztlichen
Gemeinschaftspraxis“ enthielt unter
anderem Regelungen über das Eigentum
am Betriebs- und Anlagevermögen,
die Gewinnbeteiligung, die Auflösung
der Gesellschaft und die sich daraus
ergebenden Folgen für den Praxisbetrieb
sowie die Verteilung des Betriebsvermögens.
Danach war dem Kläger, der der
Gesellschaft die gesamte zum Zeitpunkt
des Vertragsschlusses bestehende Praxisstruktur
der bisher von ihm allein betriebenen
Praxis inklusive sämtlicher Wirtschaftsgüter
des Anlagevermögens zur Verfügung
gestellt hatte, dieses Anlagevermögen,
das den materiellen und immateriellen
Wert der gemeinschaftlichen Praxis ausmachte,
als Sonderbetriebsvermögen zugewiesen.
Dem Vertragspartner des Klägers
wurden Optionen zum Kauf von Anteilen
am Sonderbetriebsvermögen bis zu
50 % des Wertes der Praxis innerhalb
eines Zeitraumes von vier bis zehn Jahren
eingeräumt. Von dem erzielten Gewinn
der Gemeinschaftspraxis erhielt der
„Seniorpartner“ zunächst
80 %, der „Juniorpartner 20 % (mit
Änderungsoption).
Bei
einer Kündigung der Gesellschaft
durch einen der Vertragspartner sollte
grundsätzlich der Vertragspartner
des Klägers (also der „Juniorpartner“)
aus der Gesellschaft ausscheiden; der
„Seniorpartner“ blieb berechtigt,
seine vertragszahnärztliche Tätigkeit
allein oder mit einem neuen Partner
am bisherigen Praxisstandort fortzusetzen
beziehungsweise die Praxis zu verwerten
und seinen Partner abzufinden.
Der
Zulassungsausschuss für Zahnärzte
erteilte dem Kläger und seinem
Vertragspartner die Genehmigung zur
gemeinsamen Ausübung der vertragszahnärztlichen
Tätigkeit und teilte ergänzend
mit, dass die Partnerschaft als nicht
gleichberechtigt eingestuft werde. Das
bedeute, dass der Kläger den Faktor
1,0 und sein Partner den Faktor 0,7
erhalte.
Nach
Klärung verfahrensrechtlicher Fragen
hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
mit Urteil vom 10.01.2007 [1] hierzu
ausgeführt: Der Kläger und
sein (mittlerweile ehemaliger) Partner
haben ihre gemeinschaftliche vertragszahnärztliche
Tätigkeit nicht gleichberechtigt
ausgeübt. Nach § 85 Abs. 4
b Satz 5 des Sozialgesetzbuches –
Gesetzliche Krankenversicherung (SGB
V) in der hier noch anzuwendenden alten
Fassung erforderte eine gleichberechtigte
Teilhaberschaft der zahnärztlichen
Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis,
dass vertraglich gleiche Rechte und
Pflichten der Teilhaber in Berufsausübung
und Praxisführung vereinbart waren.
Abzustellen ist danach auf den zwischen
den Partnern abgeschlossenen Gesellschaftsvertrag.
Für
eine gleichberechtigte Berufsausübung
und Praxisführung reichte es jedoch
nicht aus, dass die Vertragspartner
die Gleichberechtigung als solche vereinbaren;
vielmehr muss sie sich aus der Vereinbarung
der einzelnen Rechte und Pflichten der
Partner ergeben. Hierfür ist eine
Gesamtwürdigung aller Umstände
des zu beurteilenden Falles anzustellen.
Dazu gehören alle Regelungen des
Gesellschaftsvertrages, insbesondere
auch die über die Verteilung der
wirtschaftlichen Lasten und den Gewinn
aus der vertragszahnärztlichen
Tätigkeit sowie die Regelungen
über die Rechte an der Praxisausstattung
und ihrem Patientenstamm, die den wesentlichen
Wert der Praxis ausmachen.
Entgegen
der Auffassung des klagenden „Seniorpartners“
kommt es deshalb nicht allein darauf
an, dass die Partner ihre vertragszahnärztliche
Tätigkeit weisungsfrei und gleichberechtigt
ausüben und die für die Praxistätigkeit
maßgeblichen Entscheidungen gemeinschaftlich
treffen. Denn soweit einer der Vertragspartner
die für die Praxisführung
wesentlichen Entscheidungen auch gegen
den Willen des anderen Partners durchsetzen
könnte, wird es in der Regel schon
an der selbständigen Tätigkeit
beider Zahnärzte fehlen, weil der
den Entscheidungen seines Partners in
der Praxistätigkeit und Berufsausübung
unterworfene Zahnarzt in einem für
ihn „fremden“ Betrieb eingegliedert
und somit abhängig beschäftigt
wäre. Hierfür reicht es schon
aus, dass die Praxistätigkeit vertraglich
so organisiert ist, dass einer der Partner
(der „Seniorpartner“) auf
Grund von „Sachzwängen“
seine Entscheidungen durchsetzen kann.
Zur
Feststellung der Gleichberechtigung
von Partnern einer Gemeinschaftspraxis
reichte es nicht aus, dass sie Entscheidungen
über das beschäftigte Personal,
die Praxisräume und die Praxiseinrichtung
gemeinschaftlich und gleichberechtigt
treffen, weil dies auch Partner einer
Praxisgemeinschaft regelmäßig
tun, die aber schon zulassungsrechtlich
einen anderen Status hat als eine Gemeinschaftspraxis.
Die
Gemeinschaftspraxis unterscheidet sich
von der Beschäftigung angestellter
Zahnärzte und der Praxisgemeinschaft
gerade durch die gemeinsame Leistungserbringung
unter einer Abrechnungsnummer und auf
gemeinsame Rechnung; sie tritt gegenüber
den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV), der KZV und den Krankenkassen
als einheitliche Rechtspersönlichkeit
auf. Daraus folgt, dass das Verhältnis
der Partner einer Gemeinschaftspraxis
zueinander maßgeblich durch die
Bestimmungen des Gesellschaftsvertrages
über Gewinn und Verlust ihrer Praxis
und die Rechte an Praxisräumen
und Inventar sowie am Patientenstamm
geprägt wird, die auch im vorliegenden
Fall den wesentlichen und von vergleichbaren
Verträgen abweichenden Teil des
Gesellschaftsvertrages ausmachen. Diese
wirtschaftlichen Regelungen sind daher
bei der Feststellung der Gleichberechtigung
in besonderer Weise zu beachten.
Danach
hat sich vorliegend eine gleichberechtigte
Teilhaberschaft des „Seniorpartners“
als „konzeptioneller Entwickler
und Gründer der zahnärztlichen
Praxis“ mit seinem mittlerweile
ausgeschiedenen „Juniorpartner“
nicht feststellen lassen.
Entziehung
der Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung
Von existenzieller Frage für die
Beteiligten ist die Entziehung der Zulassung
zur vertragsärztlichen Versorgung
in folgendem Fall gewesen: Die Klägerinnen
(psychologische Psychotherapeutinnen)
sind bereits seit einem Jahr zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen gewesen, als sie
mit Genehmigung des Zulassungsausschusses
Mitglieder einer größeren
Gemeinschaftspraxis geworden sind. Die
Vorlage eines Vertrages für die
Gemeinschaftspraxis war seinerzeit vom
Zulassungsausschuss nicht verlangt worden,
ein schriftlicher Vertrag hat nach Angaben
der Klägerinnen auch nicht bestanden.
Die
Gemeinschaftspraxis übte ihre Tätigkeit
am Standort einer gebietsübergreifenden
ärztlichen Gemeinschaftspraxis
aus, der ein Facharzt für Neurologie
und Psychiatrie und zwei weitere Ärztinnen
angehörten. Die Praxisräume
wurden gemeinsam von beiden Gemeinschaftspraxen
genutzt. Ein schriftlicher Vertrag zwischen
den Gemeinschaftspraxen bestand auch
insoweit nicht. Verwaltungsangelegenheiten
wurden durch den vorstehend erwähnten
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
in Vollmacht für die Klägerinnen
erledigt. Die Honorarabrechnungen erfolgten
über ein von diesem Facharzt verwaltetes
Konto, wobei von ihm ein Anteil von
35 % zur Abgeltung der Praxiskosten
einbehalten wurde.
Zwischen
diesem Facharzt und einer seiner Partnerinnen
bestand ein älterer Vertrag, in
dem diese als Senior- und Juniorpartner
bezeichnet wurden. Dieser Vertrag sah
unter anderem die Ausübung der
Kassenarztpraxis in den Praxisräumen
des Seniorpartners sowie die alleinige
Geschäftsführung und -vertretung
der Gemeinschaftspraxis durch ihn vor.
Als Anteil am Ergebnis der Gesellschaft
erhielten die Gesellschafter einen Anteil
von 65 % an den von ihnen erwirtschafteten
Honoraren; darüber hinaus nahmen
sie an Gewinn und Verlust der Gesellschaft
nicht teil.
Nachdem
einer der Klägerinnen hiervon Kenntnis
erlangt hatte, wertete sie ihr Vertragsverhältnis
als Angestelltenverhältnis. Die
eingeleitete Überprüfung ergab
nach Auffassung des Zulassungsausschusses,
dass mangels eines ordnungsgemäßen
Gemeinschaftspraxisvertrages zwischen
dem Facharzt für Neurologie und
Psychiatrie mit den Psychotherapeutinnen
deren Zulassung zu entziehen sei.
Rund
fünf Jahre später ist am Standort
der Praxis eine neue Gemeinschaftspraxis
des Facharztes mit zwei Ärzten
genehmigt worden. Zugleich ist eine
medizinische Kooperationsgemeinschaft
in Gestalt einer Gesellschaft des Bürgerlichen
Rechts zwischen der Gemeinschaftspraxis
und anderen Ärzten und Psychologen
gegründet worden, ohne dass die
zuständige Ärztekammer gegen
die Errichtung einer medizinisch-psychologischen
Kooperationsgemeinschaft berufsrechtliche
Bedenken erhoben hat.
Hierzu
hat das Landessozialgericht für
das Land Nordrhein-Westfalen mit Urteil
vom 28.02.2007 [2] ausgeführt:
Die Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung ist unter anderem dann zu
entziehen, wenn der Vertragsarzt seine
vertragsärztlichen Pflichten gröblich
verletzt. Dies ist nur dann der Fall,
wenn der Verstoß gegen das Vertragsarztrecht
so schwerwiegend ist, dass das Vertrauensverhältnis
zwischen Arzt, Kassenärztlicher
Vereinigung und Krankenkasse derart
gestört ist, dass eine weitere
Zusammenarbeit nicht mehr möglich
erscheint.
Der
Vorwurf einer die Zulassungsentziehung
rechtfertigenden gröblichen Pflichtverletzung
kann einem in einer als Gemeinschaftspraxis
geführten Praxis tätigen Vertragsarzt
gegenüber dann gemacht werden,
wenn er die übrigen Vertragsärzte
wie abhängig Beschäftigte
behandelt, denen er keinerlei Entscheidungsspielraum
einräumt. Erhält der in der
Praxisgemeinschaft tätige Vertragsarzt
für die von ihm erbrachten Leistungen
das individuell erwirtschaftete Honorar,
so ist die Annahme eines unzulässigen
abhängigen Beschäftigungsverhältnisses
ausgeschlossen. Die Abführung eines
Honoraranteils von 35 % als Abgeltung
der Praxiskosten ist unbedenklich.
Hierbei
hat das Landessozialgericht für
das Land Nordrhein-Westfalen zum Einen
mitberücksichtigt, dass die Psychotherapeutinnen
„in einem fast unbegreiflichen
Ausmaß“ dem Facharzt für
Neurologie und Psychiatrie vertraut
sowie ihm alle finanziellen und organisatorischen
Fragen überlassen haben. Zum Anderen
ist die Zusammenarbeit in der Praxis
im Laufe des Verfahrens (wie erwähnt
rund fünf Jahre später) mit
entsprechender Genehmigung des Zulassungsausschusses
und Billigung der Ärztekammer auf
eine neue Grundlage gestellt worden.
Honorarrückforderung
Ein Allgemeinarzt ist zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen gewesen. Er hat
in den streitgegenständlichen Quartalen
(drei Jahre) seine Tätigkeit in
Praxisgemeinschaft mit seiner Ehefrau
ausgeübt. Diese ist in dieser Zeit
wechselnd als hausärztliche Internistin
beziehungsweise fachärztliche Internistin
zugelassen gewesen.
Wegen
eines auffällig hohen Anteils von
gemeinsamen Behandlungsfällen ist
eine Plausibilitätsprüfung
durchgeführt worden. Danach habe
sich ein unkorrekter Anteil an gemeinsamen
Fällen von durchschnittlich knapp
48 % ergeben. Dies bedinge eine Honorarrückforderung
von insgesamt rund 220.000.- €
in den streitgegenständlichen Quartalen.
Widerspruch,
Klage und Berufung sind erfolglos geblieben.
Das Bayerische Landessozialgericht hat
mit Urteil vom 28.03.2007 [3] die Begriffe
Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft
nochmals erläutert: Der Kläger
und seine Ehefrau haben zwar ihre Praxen
in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft
geführt, sich tatsächlich
aber bei ihrer ärztlichen Tätigkeit
wie die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis
verhalten, die im Wesentlichen hausärztlich
tätig war, obgleich die Ehefrau
des Klägers zumindest in einigen
der streitgegenständlichen Quartale
als fachärztliche Internistin zugelassen
war.
Für
die berufliche Kooperation im Status
der Gemeinschaftspraxis im Sinne von
§ 33 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV
ist kennzeichnend, dass sich mehrere
Ärzte des gleichen Fachgebiets
oder ähnlicher Fachgebiete zur
gemeinsamen und gemeinschaftlichen Ausübung
des ärztlichen Berufs in einer
Praxis zusammenschließen, wobei
über die gemeinsame Nutzung der
Praxiseinrichtung sowie die gemeinsame
Beschäftigung von Personal hinaus
die gemeinschaftliche Behandlung von
Patienten, eine einheitliche Patientenkartei
und gemeinsame Abrechnung in den Vordergrund
treten.
Diese
Form der Zusammenarbeit bedarf der vorherigen
Genehmigung durch den Zulassungsausschuss
(§ 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV).
Typisch für die Gemeinschaftspraxis
ist, dass der Versicherte wechselweise
von allen Mitgliedern der Praxis behandelt
werden kann, ohne dass es sich dabei
um mehr als einen (gemeinsamen) Behandlungsfall
handelt. Das führt dazu, dass bestimmte
Leistungen, die pro Quartal nur einmal
abrechenbar sind, in der Gemeinschaftspraxis
insgesamt nur einmal abgerechnet werden
können, und dass insbesondere auch
die Hausarztpauschale nur einmal pro
Quartal anfällt.
Werden
Ärzte wie hier offiziell in Form
einer Praxisgemeinschaft, tatsächlich
aber wie in einer Gemeinschaftspraxis
tätig, verstoßen sie nicht
nur gegen § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV,
sondern auch gegen vergütungsrechtliche
Vorschriften.
Bemessung
des Individualbudgets bei Umwandlung
einer Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft
(und umgekehrt)
In zwei Entscheidungen vom 15.08.2007
hat sich das Landessozialgericht für
das Land Nordrhein-Westfalen [4] [5]
mit der Problematik der Bemessung des
Individualbudgets (IB) bei Umwandlung
einer Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft
(und umgekehrt) auseinander zu setzen
gehabt. Zugrundegelegen hat folgender
Sachverhalt: Der Kläger und seine
Gattin, beide Gynäkologen, sind
mit vertragsärztlicher Zulassung
3 ¼ Jahre in Gemeinschaftspraxis
tätig gewesen. Anschließend
haben sie 7 ¾ Jahre eine Praxisgemeinschaft
geführt. Die Praxisgemeinschaft
ist im Folgenden wieder in eine Gemeinschaftspraxis
umgewandelt worden. Im Zuge der ersten
Umwandlung in eine Praxisgemeinschaft
ist es zu Abrechnungsfehlern und zu
Honorarkürzungen in den Quartalen
I/1997 bis II/1998 gekommen. Danach
ruhte die Zulassung der Klägerin
in den Quartalen II/00 und III/00 sowie
die Ihres Ehegatten in den Quartalen
IV/00 und I/01.
Die
Bemessung des Individualbudgets des
Klägers nahm die Beklagte gemäß
ihrem Honorarverteilungsmaßstab
(HVM auf der Basis der Quartale III/1997
– II/1998 vor, wobei sie die vorgenommenen
Honorarberichtigungen berücksichtigte.
Der Kläger beantragte unter Hinweis
darauf, dass er erst seit Oktober 1993
zugelassen sei und damit der Bemessungszeitraum
innerhalb der ersten 20 Quartalen seiner
Niederlassung liege, eine Änderung
des Bemessungszeitraumes auf die Quartale
IV/1998 – II/1999. Die Beklagte
ging im Folgenden für das Quartal
IV/1997, in dem sich durch die Honorarberichtigung
ein deutlich niedrigeres Honorar ergeben
hatte, von einem „Ausreißerquartal“
aus, das zugunsten des Klägers
nicht zu berücksichtigen sei.
Es
errechnete sich ein IB für den
Kläger in Höhe von 511.131,7
Punkten bei einem Fachgruppendurchschnitt
von 596.255 Punkten. Der Kläger
legte Widerspruch ein und machte geltend,
in den Quartalen des Bemessungszeitraumes
sei sein Honorar wegen der Abrechnungsfehler
weit über den tatsächlichen
Schaden gekürzt worden. Eine Berechnung
des IB auf der Basis dieser Quartale
bedeute eine Perpetuierung der wiedergutgemachten
und sanktionierten Abrechnungsfehler.
Zur
Ehegattin: Da sich der dem Individualbudget
unterliegende anerkannte Leistungsbedarf
der Klägerin, der in den Quartalen
III/1000 – I/2000 bei ca. 1,1 Mio.
Punkten gelegen hatte, während
des Ruhens der Zulassung ihres Ehemannes
auf über 1,4 Mio. Punkte erhöht
hatte und dann ab dem Quartal II/01
wieder auf ca. 1 Mio. Punkte absank,
beantragte sie die Erhöhung ihres
Individualbudgets für die Quartale
IV/00 und I/01. Da durch das Ruhen der
Zulassung ihres Ehemannes eine Versorgungslücke
entstanden sei, seien seine Patienten
zu ihr in die Praxis gekommen.
Die
Beklagte lehnte diesen Antrag ab. Das
Ruhen der Zulassung sei vom Disziplinarausschuss
wegen der Verletzung vertragsärztlicher
Pflichten angeordnet worden. Eine Ausnahmeregelung
hinsichtlich des IB hätte zur Folge,
dass diese Anordnung keine bzw. nur
geringfügige Auswirkungen hätte.
Eine besondere Härte sei nicht
zu erkennen.
Während
des erstinstanzlichen Verfahrens des
Klägers hat das Landessozialgericht
für das Land Nordrhein-Westfalen
in dem Verfahren der Ehefrau, bei der
die Beklagte in gleicher Weise bei der
Festlegung des Bemessungszeitraumes
das 4. Quartal 1997 ausgespart hatte,
die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt,
weil entgegen ihrer Ansicht dieses Quartal
kein „Ausreißerquartal“
gewesen sei. Die Beklagte hat daraufhin
gegenüber dem Kläger angeboten,
unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide
über den Antrag auf Erhöhung
des maximal zulässigen Punktzahlvolumens
neu zu entscheiden. Dies ist dem Kläger
nicht weitgehend genug erschienen.
In
erster und zweiter Instanz ist bestätigt
worden, dass der Kläger keinen
Anspruch auf Erhöhung seines IB
hat. Die Beklagte hat zutreffend die
Quartale III/1997 – II/1998 für
die Bemessung des IB herangezogen. Eine
Verlegung des Bemessungszeitraumes kann
der Kläger nicht verlangen: Nach
§ 7a Abs. 6 HVM können bei
Ärzten bzw. Praxen, deren durchschnittliche
Niederlassungsdauer am 30.06.1999 weniger
als 21 Quartale betragen hat, auf Antrag
die durchschnittlichen Werte aus bis
zu vier aufeinander folgenden Quartalen
aus der Zeit vom 01.07.1997 bis zum
30.06.1999 zu Grunde gelegt werden.
Der
Kläger und seine Gattin haben jedoch
schon seit dem 01.10.1993 und damit
am 30.06.1999 seit 23 Quartalen an der
vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen.
Maßgebend für die Bestimmung
der Niederlassungsdauer ist nämlich
die erstmalige Zulassung und nicht etwa
die Änderung des Zulassungsstatus
zum Beispiel aufgrund des Wechsels von
einer Gemeinschaftspraxis zu einer Praxisgemeinschaft.
Denn der HVM sieht erkennbar nur neu
gegründete Praxen in den ersten
20 Quartalen ihres Bestandes als besonders
schützenswert an. Auch die detaillierten
Sondervorschriften in § 7a Abs.
4 HVM für die Bildung und Auflösung
von Gemeinschaftspraxen sprechen dagegen,
Veränderungen in der Praxisstruktur
als neue Niederlassung anzusehen.
Auch
die weiteren grundsätzlichen Einwendungen
des Klägers gegen das IB hält
das Landessozialgericht für das
Land Nordrhein-Westfalen nicht für
durchgreifend: Zwar trifft im Ausgangspunkt
zu, dass Altpraxen ein in der Vergangenheit
erarbeitetes überdurchschnittliches
IB auf Dauer erhalten wird, während
neu zugelassene Ärzte nur bis maximal
zum Fachgruppendurchschnitt anwachsen
dürfen. Diese Ungleichbehandlung
ist jedoch unter dem Gesichtspunkt des
Bestandsschutzes gerechtfertigt.
Praxen,
die schon in der Vergangenheit in überdurchschnittlichem
Umfang an der vertragsärztlichen
Versorgung teilgenommen haben, müssen
darauf vertrauen dürfen, ihren
erreichten Leistungsumfang beibehalten
zu dürfen. Auf der anderen Seite
ginge die Möglichkeit eines unbegrenzten
Zuwachses auch von Neupraxen zu Lasten
anderer Praxen bzw. wäre mit einem
Punkteverfall verbunden; das Erreichen
des mit dem IB verfolgten Ziels einer
Stabilisierung der Gesamthonorarsituation
wäre damit gefährdet.
Zu
dem Vorbringen der Ehegattin hat das
erstinstanzliche Gericht ausgeführt,
dass aus dem Gesamtzusammenhang der
Honorarverteilungssystematik abzuleiten
sei, dass punktuelle Honorarverwerfungen
die Beklagte nicht zu einer entsprechenden
Anpassung verpflichten. Auf die Frage
eines möglichen Missbrauchtatbestandes
durch Unterlaufen der Anordnung des
Disziplinarausschusses komme es daher
nicht entscheidungserheblich an.
Zweitinstanzlich
ist dies bestätigt worden: Nach
den einschlägigen Regelungen des
HVM kommt eine Anpassung der Individualbewertung
aus Sicherstellungsgründen in Betracht,
wenn besondere Umstände des Einzelfalles
vorliegen. Hierzu werden insbesondere
Veränderungen
in
der vertragsärztlichen Versorgung
in unmittelbarem Umfeld der Arztpraxis
(z.B. durch Praxisaufgaben, Erlöschen
von Ermächtigungen von Krankenhäusern),
in der Verteilung der Leistungserbringung
innerhalb einer Arzt-/Untergruppe (Konzentration
von Leistungen auf eine gegenüber
dem Bemessungszeitraum geringere Erbringerzahl)
gezählt, die dazu führen,
dass der Punktzahlengrenzwert aus dem
Bemessungszeitraum der nachweislich
veränderten Leistungsmenge nicht
mehr angemessen ist.
Damit
wird deutlich, dass es sich in beiden
Fällen um Umstände handeln
muss, auf die der betreffende Arzt keinen
Einfluss haben darf, weil sie sich entweder
aus seinem Umfeld ergeben müssen
oder auf eine Verteilung der Leistungserbringung
innerhalb einer Arzt-/Untergruppe. Sinngemäß:
Die Umwandlung von einer Gemeinschaftspraxis
in eine Praxisgemeinschaft (und wieder
zurück) und die hier damit verbundenen
Umstände liegen jedoch in der Sphäre
der Klägerin und ihres Ehegatten.
Sozialgerichtliches
Eilverfahren bei Ableben eines Mitgliedes
einer Praxisgemeinschaft
Eine Praxisgemeinschaft von vier Radiologen
musste das Ableben eines Kollegen im
Juni 2006 hinnehmen. Nach dem Tode des
Erblassers beantragte die Erbengemeinschaft
die Ausschreibung des Vertragsarztsitzes,
weil dessen Praxis bzw. Praxisanteile
an einen Nachfolger verkauft werden
sollten. Der Zulassungsausschuss hat
für zwei Quartale bis zum 31.12.2006
die Fortführung durch einen zweiten
Radiologen der Praxisgemeinschaft als
Vertreter genehmigt, nicht jedoch darüber
hinaus.
Die
Erbengemeinschaft hat das örtlich
zuständige Sozialgericht Düsseldorf
angerufen und den Erlass einer einstweiligen
Anordnung dahingehend beantragt, die
Weiterführung der Praxis des Verstorbenen
durch einen Vertreter bis zum Abschluss
des laufenden Nachbesetzungsverfahrens
zu genehmigen, um den Praxiswert zu
erhalten.
Das
Sozialgericht Düsseldorf hat den
Antrag auf Erlass einer einstweiligen
Anordnung mit Beschluss vom 15.06.2007
[6] zurückgewiesen: Nach §
86 b Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes
(SGG) kann das Gericht der Hauptsache
eine einstweilige Anordnung treffen,
wenn die Gefahr besteht, dass durch
eine Veränderung des bestehenden
Zustandes die Verwirklichung eines Rechts
des Antragstellers vereitelt oder wesentlich
erschwert werden könnte. Hier ist
bereits ein Anordnungsgrund nicht hinreichend
glaubhaft gemacht worden.
Der
verstorbene Vertragsarzt ist bis zu
seinem Tode mit drei weiteren Radiologen
in einer Praxisgemeinschaft tätig
gewesen. Bei der Praxisgemeinschaft
handelt es sich um eine Organisationsform,
die nicht der gemeinsamen, in der Regel
jederzeit austauschbaren ärztlichen
Behandlung gemeinsamer Patienten dient.
Ihr liegt vielmehr die gemeinsame Nutzung
von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen
sowie die gemeinsame Beschäftigung
von Hilfspersonal durch mehrere Ärzte
mit dem vorrangigen Zweck zugrunde,
bestimmte Kosten zur besseren Ausnutzung
der persönlichen und sachlichen
Mittel auf mehrere Ärzte umzulegen.
Nicht
nachvollziehbar ist aber insofern, dass
die Antragsteller (die Erbengemeinschaft)
eine besonders hohe Gefahr des Abwandern
von Patienten aus der Praxis des Verstorbenen
darin sehen, wenn sich diese in die
Praxen der anderen Radiologen in den
gleichen Räumlichkeiten begeben.
Denn nach dem vorliegenden Antrag soll
der zweite Radiologe die Vertretung
in der Praxis des verstorbenen Vertragsarztes
übernehmen. Der zweite Radiologe
ist aber gerade einer derjenigen Ärzte,
die eine andere Praxis in den gleichen
Räumlichkeiten betreiben. Es fällt
schwer anzunehmen, dass dieser eine
strikte Trennung zwischen Patienten
seiner eigenen Praxis und denjenigen
der Vertretungspraxis einhalten wird,
um den Praxiswert der Vertretungspraxis
zu erhalten.
Für
die Sicherstellung der vertragsärztlichen
Versorgung ist es unerheblich, ob die
von dem zweiten Radiologen untersuchten
Patienten seine eigenen Patienten darstellen
oder solche der Vertretungspraxis. Es
besteht auch kein Anordnungsanspruch.
Nach § 4 Abs. 3 BMV-Ä, §
8 Abs. 5 EKV-Ä kann die Kassenärztliche
Vereinigung die Weiterführung der
Praxis eines verstorbenen Vertragsarztes
durch einen anderen Arzt bis zur Dauer
von zwei Quartalen übernehmen.
Dies hat die Antragsgegnerin in Ausübung
eines pflichtgemäßen Ermessens
(„kann“) getan. Weitergehende
Rechtsnormen existieren nicht. Verfassungsrechtlich
sind die Interessen der Erben durch
das auf beschleunigte Durchführung
angelegte Nachbesetzungsverfahren (§
103 Abs. 4 SGB V) ausreichend geschützt.
Zivilgerichtliche
Eilentscheidungen aus dem Jahr 2007
Wettbewerbsverbote sowie Mitnahme des
Vertragsarztsitzes nach Ausscheiden
aus einer Gemeinschaftspraxis beziehungsweise
einer Praxisgemeinschaft sind zwei Themenkreise,
die regelmäßig in einem Gesellschaftsvertrag
geregelt werden. Kommt es dann aus welchen
Gründen auch immer zu einer Auflösung
oder Kündigung des Gesellschaftsvertrages
durch einen der Beteiligten, gilt es
die Interessen des ausscheidenden Partners
mit denjenigen der in der Gesellschaft
verbleibenden Ärzte abzuwägen.
Bei Differenzen werden oftmals die Zivilgerichte
um eine Eilentscheidung angegangen,
da die beiderseits bestehenden wirtschaftlichen
Interessen regelmäßig eine
rasche Klärung und Entscheidung
erfordern.
Das
Landgericht Krefeld hat mit Urteil vom
04.01.2007 [7] folgenden Sachverhalt
zu beurteilen gehabt: Ein Orthopäde
ist als Juniorpartner 1998 in eine Einzelpraxis
eingetreten. Die Praxis ist seitdem
als Gemeinschaftspraxis geführt
worden. Die Seniorpartnerin hat den
Gesellschaftsvertrag nach rund zehn
Jahren zum 31.03.2007 gekündigt
und beabsichtigt, sich nach ihrem Ausscheiden
aus der Gemeinschaftspraxis weiterhin
als Ärztin in freier Praxis zu
betätigen. Der zurückbleibende
Orthopäde beantragt der ausscheidenden
Seniorpartnerin zu untersagen, sich
im Stadtgebiet niederzulassen und verweist
auf das vertraglich vereinbarte Rückkehrverbot
von fünf Jahren.
Das
Landgericht Krefeld hat dieses Rückkehrverbot,
welches ein sogenanntes Wettbewerbsverbot
darstellt, unter drei Gesichtspunkten
für sittenwidrig und damit als
nichtig erachtet. Der Bundesgerichtshof
hat in einer Reihe von Entscheidungen
Grundsätze zur Zulässigkeit
von Wettbewerbsverboten aufgestellt.
Wettbewerbsverbote dürfen danach
aufgrund der vor allem bei der Auslegung
von zivilrechtlichen Generalklauseln
zu beachtenden Wertentscheidung der
Verfassung (hier: Art 12 Abs. 1 des
Grundgesetzes und die dort normierte
Berufsausübungsfreiheit) das örtlich,
zeitlich und gegenständlich notwendige
Maß nicht überschreiten.
Beanstandet
worden ist die zeitliche Geltungsdauer
des Wettbewerbsverbotes von fünf
Jahren. Allenfalls zwei Jahre wären
hier angemessen und sachgerecht gewesen.
Die räumliche Ausdehnung auf den
gesamten kassenärztlichen Zulassungsbezirk
ist unangemessen weit gewesen, da sie
es der ausscheidenden Gesellschafterin
faktisch verwehrt hätte, von ihrer
kassenärztlichen Zulassung Gebrauch
zu machen.
Auch
gegenständlich ist das Wettbewerbsverbot
zu weit gefasst worden und damit unwirksam.
Es hat generell die Niederlassung als
Arzt in freier Praxis zur Ausübung
privat- und/oder kassenärztlicher
Tätigkeit umschlossen. Weder ist
es auf die kassenärztliche noch
auf die Tätigkeit als Facharzt
für Orthopädie begrenzt, sodass
der ausscheidenden Gesellschafterin
keine Möglichkeit geblieben wäre,
ihren Beruf weiterhin auszuüben.
Bemerkenswert:
Die Sittenwidrigkeit ist von Amts wegen
zu beachten. Der verbleibende Orthopäde
kann sich daher nicht darauf berufen,
dass ihm der in diesem Punkt sittenwidrige
Gesellschaftsvertrag einst von seiner
Seniorpartnerin „aufgenötigt“
worden ist, beziehungsweise diese sittenwidrig
gehandelt hat.
Zur
Frage der Mitnahme des Vertragsarztsitzes
beziehungsweise dessen Verbleib in der
bisherigen Gemeinschaftspraxis hat das
Landgericht Dortmund mit Urteil vom
27.09.2007 [8] Stellung bezogen. Dort
ist ein 57jähriger Radiologe in
eine radiologische Gemeinschaftspraxis
eingetreten. Der Gesellschaftsvertrag
hat folgenden Passus enthalten: Dem
Eintretenden steht bei Beendigung dieses
Vertrages und Ausscheidens aus der Gesellschaft
und der Gemeinschaftspraxis gleich aus
welchem Grund ein Abfindungsanspruch
nicht zu. Der von ihm besetzte Vertragsarztsitz
verbleibt in der Gesellschaft und der
Gemeinschaftspraxis. ...
Nach
dem der Radiologe mit 61 Jahren wieder
ausgeschieden ist, hat das Landgericht
Dortmund bestätigt, dass die Gemeinschaftspraxis
ein berechtigtes Interesse am Erhalt
des Vertragsarztsitzes hat: Dieses Interesse
ist durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt.
Art. 12 Abs. 1 GG enthält ein einheitliches
Grundrecht der Berufsfreiheit, das sich
dem Grunde nach auf die Berufswahl sowie
die Berufsausübung erstreckt.
Wird
die Tätigkeit als Kassenarzt zulässigerweise
in einer Gemeinschaftspraxis ausgeübt,
so stellt die Wahl einer solchen Praxisform
eine Entscheidung für eine bestimmte
Art der Berufsausübung dar und
ist ebenfalls durch Art. 12 Abs. 1 GG
geschützt. Diesem Schutz ist immanent,
dass die Gemeinschaftspraxis in der
Form und mit der Anzahl von Vertragsärzten
grundsätzlich weiterbetrieben werden
kann, die für sie vorgesehen ist.
Deshalb hat der Gesetzgeber die Verkleinerung
einer Gemeinschaftspraxis durch das
Ausscheiden eines Vertragsarztes in
§ 103 Abs. 6 SGB V erschwerten
Bedingungen unterworfen. Das Bundessozialgericht
hat aus dem Sinn und Zweck dieser Bestimmung
für die Ärzte einer Gemeinschaftspraxis
ein eigenes Recht hergeleitet, nach
dem Ausscheiden eines Vertragsarztes
ein Ausschreibungsverfahren für
dessen Nachfolge einzuleiten, obwohl
das Gesetz ursprünglich nur dem
Ausscheidenden ein derartiges Recht
einräumen wollte (BSG, NZS1999,
470).
Diesen
grundrechtlich geschützten Interessen
der Verfügungsklägerin (=
Gemeinschaftspraxis) steht das Grundrecht
des Verfügungsbeklagten (= ausscheidender
Partners) auf Berufsfreiheit gegenüber.
Dieser Konflikt ist nach dem Grundsatz
der praktischen Konkordanz zu lösen,
der fordert, dass nicht eine der widerstreitenden
Rechtspositionen bevorzugt und maximal
behauptet wird, sondern alle einen möglichst
schonenden Ausgleich erfahren.
Dabei
ist zu ermitteln, welche verfassungsrechtliche
Position für die konkret zu entscheidende
Frage das höhere Gewicht hat. Die
schwächere Position darf nur so
weit zurückgedrängt werden,
wie das logisch und systematisch zwingend
erscheint; ihr sachlicher Grundwertgehalt
muss in jedem Fall respektiert werden.
Dem trägt der von der Rechtsprechung
des Bundesgerichtshofes vertretene Grundsatz
der nach beiden Seiten interessengerechten
Auslegung Rechnung.
Nachdem
es hier von vorneherein nur um die Nutzung
der vertragsärztlichen Zulassung
nach Ablauf eines für zwei Jahren
zulässigen Wettbewerbsverbotes
gegangen ist, ist das Interesse der
Gesellschaft und der einzelnen Gesellschafter
an der Praxisfortführung im bisherigen
Umfang als vorrangig gegenüber
dem Interesse des ausscheidenden Gesellschafters
an der „Mitnahme“ der Zulassung
erachtet worden. Dies gilt im vorliegenden
Fall im Hinblick auf das Alter des ausscheidenden
Partners in besonderem Maße. Er
hat das 61. Lebensjahr bereits überschritten
gehabt.
Aktuelle
finanzgerichtliche Entscheidungen
Immer wieder kommt es vor, dass sich
der „ärztliche Nachwuchs“
die ersten Meriten in der elterlichen
Praxis verdient. Erfolgt keine Anstellung
als abhängiger ärztlicher
Mitarbeiter, wird hier meist eine Praxisgemeinschaft
vereinbart, dies insbesondere dann,
wenn absehbar der Aufbau einer eigenen
Praxis angestrebt wird.
In
diesen Fällen steht eine „Ansparrücklage
als Existenzgründer“ nicht
zu, so der Bundesfinanzhof mit Beschluss
vom 17.08.2007 [9]. Maßgeblicher
Zeitpunkt für die Inanspruchnahme
der Ansparrücklage für Existenzgründer
im Sinne von § 7 g Abs. 7 des Einkommensteuergesetzes
(EStG) ist der objektive Zeitpunkt der
Eröffnung des Betriebes, für
den die streitigen Wirtschaftsgüter
angeschafft oder hergestellt werden.
Dabei können auch Aktivitäten
als Betriebseröffnungshandlungen
gewertet werden, die objektiv erkennbar
auf die Vorbereitung der betrieblichen
Tätigkeit selbst gerichtet sind.
Zu
einer derartigen Vorbereitungshandlung
gehört jedoch nicht die Ausübung
einer selbständigen Tätigkeit
in einem anderen Betrieb. Soweit die
Klägerin in diesem Zusammenhang
ausgeführt hat, ihre in Praxisgemeinschaft
mit einem anderen Arzt bzw. in der Praxis
ihres Vaters ausgeübten selbstständigen
Tätigkeiten seien als derartige
Vorbereitungshandlungen zu werten, steht
dies nicht in Einklang mit dem Wortlaut
von § 7 g Abs. 7 EStG. Danach soll
der Bezug entsprechender Einkünfte
aus selbständiger Tätigkeit
im sogenannten Vorgründungszeitraum
gerade die Inanspruchnahme einer sogenannten
Existenzgründerrücklage hindern.
Der
Arzt als Gewerbetreibender?
Zur Frage der gewerblichen (und nicht
ausschließlich freiberuflichen)
Tätigkeit eines Laborarztes bei
Beschäftigung eines eigenverantwortlich
tätigen freien Mitarbeiters hat
sich das Finanzgericht Köln mit
Urteil vom 11.09.2007 [10] wie folgt
geäußert: Ein Laborarzt erzielt
Einkünfte aus Gewerbebetrieb, wenn
er in seiner Praxis einen weiteren Facharzt
als freien Mitarbeiter beschäftigt,
der seinerseits ohne Kontrolle oder
Aufsicht durch den Praxisinhaber eigenverantwortlich
tätig wird, ohne aber an der Praxis
des Laborarztes mitunternehmerisch beteiligt
zu sein.
Der
gegen die Gewerbesteuermessbescheide
klagende Laborarzt hat in den Streitjahren
eine Praxis für Laboratoriumsmedizin
geführt, in der etwa jährlich
113.000 bis 126.000 Untersuchungsaufträge
bearbeitet wurden, d.h. rund 440 bis
500 Befunde arbeitstäglich anfielen.
Die Befundung erfolgte nicht nur durch
den Praxisinhaber, sondern auch durch
den ebenfalls in der Laborpraxis beschäftigten
fachärztlichen freien Mitarbeiter,
der als Facharzt eigenverantwortlich
tätig war und nicht durch den Praxisinhaber
kontrolliert wurde.
Nach
außen hin traten die Beteiligten
als Gemeinschaftspraxis auf. Tatsächlich
stand dem mitarbeitenden Facharzt weder
ein Anteil am Praxisinventar zu noch
war er zur Geschäftsführung
berechtigt. Der Gewinn aus der Gemeinschaftspraxis
floss allein dem Praxisinhaber zu. Der
frei mitarbeitende Facharzt hatte lediglich
Anspruch auf eine jährliche Vergütung
von rund 100.000.- €. Bei seinem
Ausscheiden standen ihm keine Ansprüche
zu.
Hierzu
das Finanzgericht Köln in seiner
Kernaussage: Die Gewerbesteuerfreiheit
des Klägers scheitert daran, dass
er nicht die gesamte fachärztliche
Tätigkeit im Rahmen seiner Praxis
für Laboratoriumsmedizin eigenverantwortlich
durchgeführt hat. Bedient sich
ein Angehöriger eines freien Berufs
nicht nur zur vorübergehenden Vertretung
der Mithilfe eines Berufskollegen, so
wird er gewerbesteuerpflichtig, wenn
er nicht selbst eigenverantwortlich
dessen Tätigkeiten überwacht
und wenn der Berufskollege auch nicht
als Mitunternehmer tätig ist.
Zusammenfassung
Das breite Spektrum der aktuellen Gerichtsentscheidungen
des Jahres 2007 zu Fragen der Gemeinschaftspraxis
beziehungsweise einer Praxisgemeinschaft
respektive der Beschäftigung von
freien ärztlichen Mitarbeitern
zeigt die Vielschichtigkeit der zu beachtenden
Aspekte, wenn es gilt eine gemeinschaftliche
ärztliche Berufsausübung vertraglich
zu gestalten. Die jeweiligen Formen
bedingen Vor- und Nachteile, die im
Interesse einer gedeihlichen konstruktiven
gemeinsamen Tätigkeit abzuwägen
sind.
Quellen
(sämtliche Entscheidungen in „juris“
und Datenbank „Bayern-Recht“)
[1]
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg,
Urteil vom 10.01.2007 – L 7 KA
1006/05
[2] Landessozialgericht für das
Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
28.02.2007 – L 11 KA 32/06
[3] Bayerisches Landessozialgericht,
Urteil vom 28.03.2007 – L 12 KA
216/04
[4] Landessozialgericht für das
Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
15.08.2007 – L 11 KA 62/06 mit
Bezugnahme auf Urteil vom 01.10.2003
– L 11 KA 289/01
[5] Landessozialgericht für das
Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
15.08.2007 – L 11 KA 25/07 mit
Bezugnahme auf Urteil vom 01.10.2003
– L 11 KA 289/01
[6] Sozialgericht Düsseldorf, Beschluss
vom 15.06.2007 – S 2 KA 65/07 ER
[7] Landgericht Krefeld, Urteil vom
04.01.2007 – 3 O 443/06
[8] Landgericht Dortmund, Urteil vom
27.09.2007 – 3 O 391/07
[9] Bundesfinanzhof, Beschluss vom 17.08.2007
– XI B 185/06
[10] Finanzgericht Köln, Urteil
vom 11.09.2007 – 9 K 2035/07
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