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Gemeinschaftspraxis – Praxisgemeinschaft
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ein kostenloser werbender Service für Ärzte
von
sanofi-aventis
Gemeinschaftspraxis
– Praxisgemeinschaft
Der Zusammenschluss von niedergelassenen Ärzten
zur gemeinsamen Berufsausübung ist angesichts
des aktuellen Strukturwandels vielfach wirtschaftlich
geboten, um Nebenkosten zu minimieren beziehungsweise
vorhandene Betriebseinrichtungen besser auszulasten.
Im Verhältnis zu einem Medizinischen
Versorgungszentrum stellen eine Gemeinschaftspraxis
oder eine Praxisgemeinschaft Alternativen
dar, die persönlichen Vorstellungen von
mehr Individualität und Selbständigkeit
entgegenkommen.
Bemerkenswert
ist, dass bei Sichtung der Rechtsprechung
die weit überwiegenden Verfahren betreffend
Gemeinschaftspraxen oder Praxisgemeinschaften
von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit
entschieden werden. Zivilgerichtliche Auseinandersetzungen
zwischen Kollegen sind eher selten, ebenso
Verfahren vor den Finanzgerichten.
MEDICUS-Autor
Carl Hoffmeister gibt daher einen Überblick
über die wichtigsten Entscheidungen des
Jahres 2007 mit dem Schwerpunkt sozialrechtlicher
Fragen um Gemeinschaftspraxen beziehungsweise
Praxisgemeinschaften.
Unterschiede
aus sozialrechtlicher Sicht
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05. Dezember 2007
Die Frage, ob eine Gemeinschaftspraxis oder
eine Praxisgemeinschaft vorliegt, ist vor
allem im Rahmen der Zulassung (beziehungsweise
der Entziehung der Zulassung) als auch im
Rahmen des Honoraranspruchs nach dem jeweils
gültigen Honorarverteilungsmaßstab
(HVM) von Bedeutung. Das Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg hat mit Urteil vom 10.01.2007
(1*) nochmals den Grundsatz hervorgehoben,
dass eine Gemeinschaftspraxis von einer gleichberechtigten
Teilhaberschaft geprägt ist. Dies gilt
auch bei Aufnahme eines „Juniorpartners“
in eine bestehende Einzelpraxis.
Ausgangspunkt ist gewesen, dass der dortige
Kläger, ein Zahnarzt, nach rund zehnjähriger
Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
gesetzlich Krankenversicherter einen Kollegen
aufgenommen hat. Der notariell beglaubigte
„Vertrag über die Gründung
einer zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis“
enthielt unter anderem Regelungen über
das Eigentum am Betriebs- und Anlagevermögen,
die Gewinnbeteiligung, die Auflösung
der Gesellschaft und die sich daraus ergebenden
Folgen für den Praxisbetrieb sowie die
Verteilung des Betriebsvermögens. Danach
war dem Kläger, der der Gesellschaft
die gesamte zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses
bestehende Praxisstruktur der bisher von ihm
allein betriebenen Praxis inklusive sämtlicher
Wirtschaftsgüter des Anlagevermögens
zur Verfügung gestellt hatte, dieses
Anlagevermögen, das den materiellen und
immateriellen Wert der gemeinschaftlichen
Praxis ausmachte, als Sonderbetriebsvermögen
zugewiesen. Dem Vertragspartner des Klägers
wurden Optionen zum Kauf von Anteilen am Sonderbetriebsvermögen
bis zu 50 % des Wertes der Praxis innerhalb
eines Zeitraumes von vier bis zehn Jahren
eingeräumt. Von dem erzielten Gewinn
der Gemeinschaftspraxis erhielt der „Seniorpartner“
zunächst 80 %, der „Juniorpartner
20 % (mit Änderungsoption).
Bei
einer Kündigung der Gesellschaft durch
einen der Vertragspartner sollte grundsätzlich
der Vertragspartner des Klägers (also
der „Juniorpartner“) aus der Gesellschaft
ausscheiden; der „Seniorpartner“
blieb berechtigt, seine vertragszahnärztliche
Tätigkeit allein oder mit einem neuen
Partner am bisherigen Praxisstandort fortzusetzen
beziehungsweise die Praxis zu verwerten und
seinen Partner abzufinden.
Der
Zulassungsausschuss für Zahnärzte
erteilte dem Kläger und seinem Vertragspartner
die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung
der vertragszahnärztlichen Tätigkeit
und teilte ergänzend mit, dass die Partnerschaft
als nicht gleichberechtigt eingestuft werde.
Das bedeute, dass der Kläger den Faktor
1,0 und sein Partner den Faktor 0,7 erhalte.
Nach
Klärung verfahrensrechtlicher Fragen
hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
mit Urteil vom 10.01.2007 [1] hierzu ausgeführt:
Der Kläger und sein (mittlerweile ehemaliger)
Partner haben ihre gemeinschaftliche vertragszahnärztliche
Tätigkeit nicht gleichberechtigt ausgeübt.
Nach § 85 Abs. 4 b Satz 5 des Sozialgesetzbuches
– Gesetzliche Krankenversicherung (SGB
V) in der hier noch anzuwendenden alten Fassung
erforderte eine gleichberechtigte Teilhaberschaft
der zahnärztlichen Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis,
dass vertraglich gleiche Rechte und Pflichten
der Teilhaber in Berufsausübung und Praxisführung
vereinbart waren. Abzustellen ist danach auf
den zwischen den Partnern abgeschlossenen
Gesellschaftsvertrag.
Für
eine gleichberechtigte Berufsausübung
und Praxisführung reichte es jedoch nicht
aus, dass die Vertragspartner die Gleichberechtigung
als solche vereinbaren; vielmehr muss sie
sich aus der Vereinbarung der einzelnen Rechte
und Pflichten der Partner ergeben. Hierfür
ist eine Gesamtwürdigung aller Umstände
des zu beurteilenden Falles anzustellen. Dazu
gehören alle Regelungen des Gesellschaftsvertrages,
insbesondere auch die über die Verteilung
der wirtschaftlichen Lasten und den Gewinn
aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit
sowie die Regelungen über die Rechte
an der Praxisausstattung und ihrem Patientenstamm,
die den wesentlichen Wert der Praxis ausmachen.
Entgegen
der Auffassung des klagenden „Seniorpartners“
kommt es deshalb nicht allein darauf an, dass
die Partner ihre vertragszahnärztliche
Tätigkeit weisungsfrei und gleichberechtigt
ausüben und die für die Praxistätigkeit
maßgeblichen Entscheidungen gemeinschaftlich
treffen. Denn soweit einer der Vertragspartner
die für die Praxisführung wesentlichen
Entscheidungen auch gegen den Willen des anderen
Partners durchsetzen könnte, wird es
in der Regel schon an der selbständigen
Tätigkeit beider Zahnärzte fehlen,
weil der den Entscheidungen seines Partners
in der Praxistätigkeit und Berufsausübung
unterworfene Zahnarzt in einem für ihn
„fremden“ Betrieb eingegliedert
und somit abhängig beschäftigt wäre.
Hierfür reicht es schon aus, dass die
Praxistätigkeit vertraglich so organisiert
ist, dass einer der Partner (der „Seniorpartner“)
auf Grund von „Sachzwängen“
seine Entscheidungen durchsetzen kann.
Zur
Feststellung der Gleichberechtigung von Partnern
einer Gemeinschaftspraxis reichte es nicht
aus, dass sie Entscheidungen über das
beschäftigte Personal, die Praxisräume
und die Praxiseinrichtung gemeinschaftlich
und gleichberechtigt treffen, weil dies auch
Partner einer Praxisgemeinschaft regelmäßig
tun, die aber schon zulassungsrechtlich einen
anderen Status hat als eine Gemeinschaftspraxis.
Die
Gemeinschaftspraxis unterscheidet sich von
der Beschäftigung angestellter Zahnärzte
und der Praxisgemeinschaft gerade durch die
gemeinsame Leistungserbringung unter einer
Abrechnungsnummer und auf gemeinsame Rechnung;
sie tritt gegenüber den Versicherten
der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV),
der KZV und den Krankenkassen als einheitliche
Rechtspersönlichkeit auf. Daraus folgt,
dass das Verhältnis der Partner einer
Gemeinschaftspraxis zueinander maßgeblich
durch die Bestimmungen des Gesellschaftsvertrages
über Gewinn und Verlust ihrer Praxis
und die Rechte an Praxisräumen und Inventar
sowie am Patientenstamm geprägt wird,
die auch im vorliegenden Fall den wesentlichen
und von vergleichbaren Verträgen abweichenden
Teil des Gesellschaftsvertrages ausmachen.
Diese wirtschaftlichen Regelungen sind daher
bei der Feststellung der Gleichberechtigung
in besonderer Weise zu beachten.
Danach
hat sich vorliegend eine gleichberechtigte
Teilhaberschaft des „Seniorpartners“
als „konzeptioneller Entwickler und Gründer
der zahnärztlichen Praxis“ mit seinem
mittlerweile ausgeschiedenen „Juniorpartner“
nicht feststellen lassen.
Entziehung
der Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung
Von existenzieller Frage für die Beteiligten
ist die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung in folgendem Fall gewesen: Die
Klägerinnen (psychologische Psychotherapeutinnen)
sind bereits seit einem Jahr zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen gewesen, als sie mit
Genehmigung des Zulassungsausschusses Mitglieder
einer größeren Gemeinschaftspraxis
geworden sind. Die Vorlage eines Vertrages
für die Gemeinschaftspraxis war seinerzeit
vom Zulassungsausschuss nicht verlangt worden,
ein schriftlicher Vertrag hat nach Angaben
der Klägerinnen auch nicht bestanden.
Die
Gemeinschaftspraxis übte ihre Tätigkeit
am Standort einer gebietsübergreifenden
ärztlichen Gemeinschaftspraxis aus, der
ein Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
und zwei weitere Ärztinnen angehörten.
Die Praxisräume wurden gemeinsam von
beiden Gemeinschaftspraxen genutzt. Ein schriftlicher
Vertrag zwischen den Gemeinschaftspraxen bestand
auch insoweit nicht. Verwaltungsangelegenheiten
wurden durch den vorstehend erwähnten
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
in Vollmacht für die Klägerinnen
erledigt. Die Honorarabrechnungen erfolgten
über ein von diesem Facharzt verwaltetes
Konto, wobei von ihm ein Anteil von 35 % zur
Abgeltung der Praxiskosten einbehalten wurde.
Zwischen
diesem Facharzt und einer seiner Partnerinnen
bestand ein älterer Vertrag, in dem diese
als Senior- und Juniorpartner bezeichnet wurden.
Dieser Vertrag sah unter anderem die Ausübung
der Kassenarztpraxis in den Praxisräumen
des Seniorpartners sowie die alleinige Geschäftsführung
und -vertretung der Gemeinschaftspraxis durch
ihn vor. Als Anteil am Ergebnis der Gesellschaft
erhielten die Gesellschafter einen Anteil
von 65 % an den von ihnen erwirtschafteten
Honoraren; darüber hinaus nahmen sie
an Gewinn und Verlust der Gesellschaft nicht
teil.
Nachdem
einer der Klägerinnen hiervon Kenntnis
erlangt hatte, wertete sie ihr Vertragsverhältnis
als Angestelltenverhältnis. Die eingeleitete
Überprüfung ergab nach Auffassung
des Zulassungsausschusses, dass mangels eines
ordnungsgemäßen Gemeinschaftspraxisvertrages
zwischen dem Facharzt für Neurologie
und Psychiatrie mit den Psychotherapeutinnen
deren Zulassung zu entziehen sei.
Rund
fünf Jahre später ist am Standort
der Praxis eine neue Gemeinschaftspraxis des
Facharztes mit zwei Ärzten genehmigt
worden. Zugleich ist eine medizinische Kooperationsgemeinschaft
in Gestalt einer Gesellschaft des Bürgerlichen
Rechts zwischen der Gemeinschaftspraxis und
anderen Ärzten und Psychologen gegründet
worden, ohne dass die zuständige Ärztekammer
gegen die Errichtung einer medizinisch-psychologischen
Kooperationsgemeinschaft berufsrechtliche
Bedenken erhoben hat.
Hierzu
hat das Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 28.02.2007
[2] ausgeführt: Die Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung ist unter anderem dann zu entziehen,
wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen
Pflichten gröblich verletzt. Dies ist
nur dann der Fall, wenn der Verstoß
gegen das Vertragsarztrecht so schwerwiegend
ist, dass das Vertrauensverhältnis zwischen
Arzt, Kassenärztlicher Vereinigung und
Krankenkasse derart gestört ist, dass
eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr möglich
erscheint.
Der
Vorwurf einer die Zulassungsentziehung rechtfertigenden
gröblichen Pflichtverletzung kann einem
in einer als Gemeinschaftspraxis geführten
Praxis tätigen Vertragsarzt gegenüber
dann gemacht werden, wenn er die übrigen
Vertragsärzte wie abhängig Beschäftigte
behandelt, denen er keinerlei Entscheidungsspielraum
einräumt. Erhält der in der Praxisgemeinschaft
tätige Vertragsarzt für die von
ihm erbrachten Leistungen das individuell
erwirtschaftete Honorar, so ist die Annahme
eines unzulässigen abhängigen Beschäftigungsverhältnisses
ausgeschlossen. Die Abführung eines Honoraranteils
von 35 % als Abgeltung der Praxiskosten ist
unbedenklich.
Hierbei
hat das Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen zum Einen mitberücksichtigt,
dass die Psychotherapeutinnen „in einem
fast unbegreiflichen Ausmaß“ dem
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
vertraut sowie ihm alle finanziellen und organisatorischen
Fragen überlassen haben. Zum Anderen
ist die Zusammenarbeit in der Praxis im Laufe
des Verfahrens (wie erwähnt rund fünf
Jahre später) mit entsprechender Genehmigung
des Zulassungsausschusses und Billigung der
Ärztekammer auf eine neue Grundlage gestellt
worden.
Honorarrückforderung
Ein Allgemeinarzt ist zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen gewesen. Er hat in den
streitgegenständlichen Quartalen (drei
Jahre) seine Tätigkeit in Praxisgemeinschaft
mit seiner Ehefrau ausgeübt. Diese ist
in dieser Zeit wechselnd als hausärztliche
Internistin beziehungsweise fachärztliche
Internistin zugelassen gewesen.
Wegen
eines auffällig hohen Anteils von gemeinsamen
Behandlungsfällen ist eine Plausibilitätsprüfung
durchgeführt worden. Danach habe sich
ein unkorrekter Anteil an gemeinsamen Fällen
von durchschnittlich knapp 48 % ergeben. Dies
bedinge eine Honorarrückforderung von
insgesamt rund 220.000.- € in den streitgegenständlichen
Quartalen.
Widerspruch,
Klage und Berufung sind erfolglos geblieben.
Das Bayerische Landessozialgericht hat mit
Urteil vom 28.03.2007 [3] die Begriffe Gemeinschaftspraxis
und Praxisgemeinschaft nochmals erläutert:
Der Kläger und seine Ehefrau haben zwar
ihre Praxen in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft
geführt, sich tatsächlich aber bei
ihrer ärztlichen Tätigkeit wie die
Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis verhalten,
die im Wesentlichen hausärztlich tätig
war, obgleich die Ehefrau des Klägers
zumindest in einigen der streitgegenständlichen
Quartale als fachärztliche Internistin
zugelassen war.
Für
die berufliche Kooperation im Status der Gemeinschaftspraxis
im Sinne von § 33 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV
ist kennzeichnend, dass sich mehrere Ärzte
des gleichen Fachgebiets oder ähnlicher
Fachgebiete zur gemeinsamen und gemeinschaftlichen
Ausübung des ärztlichen Berufs in
einer Praxis zusammenschließen, wobei
über die gemeinsame Nutzung der Praxiseinrichtung
sowie die gemeinsame Beschäftigung von
Personal hinaus die gemeinschaftliche Behandlung
von Patienten, eine einheitliche Patientenkartei
und gemeinsame Abrechnung in den Vordergrund
treten.
Diese
Form der Zusammenarbeit bedarf der vorherigen
Genehmigung durch den Zulassungsausschuss
(§ 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Typisch
für die Gemeinschaftspraxis ist, dass
der Versicherte wechselweise von allen Mitgliedern
der Praxis behandelt werden kann, ohne dass
es sich dabei um mehr als einen (gemeinsamen)
Behandlungsfall handelt. Das führt dazu,
dass bestimmte Leistungen, die pro Quartal
nur einmal abrechenbar sind, in der Gemeinschaftspraxis
insgesamt nur einmal abgerechnet werden können,
und dass insbesondere auch die Hausarztpauschale
nur einmal pro Quartal anfällt.
Werden
Ärzte wie hier offiziell in Form einer
Praxisgemeinschaft, tatsächlich aber
wie in einer Gemeinschaftspraxis tätig,
verstoßen sie nicht nur gegen §
33 Abs. 2 Ärzte-ZV, sondern auch gegen
vergütungsrechtliche Vorschriften.
Bemessung
des Individualbudgets bei Umwandlung einer
Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft
(und umgekehrt)
In zwei Entscheidungen vom 15.08.2007 hat
sich das Landessozialgericht für das
Land Nordrhein-Westfalen [4] [5] mit der Problematik
der Bemessung des Individualbudgets (IB) bei
Umwandlung einer Gemeinschaftspraxis in eine
Praxisgemeinschaft (und umgekehrt) auseinander
zu setzen gehabt. Zugrundegelegen hat folgender
Sachverhalt: Der Kläger und seine Gattin,
beide Gynäkologen, sind mit vertragsärztlicher
Zulassung 3 ¼ Jahre in Gemeinschaftspraxis
tätig gewesen. Anschließend haben
sie 7 ¾ Jahre eine Praxisgemeinschaft
geführt. Die Praxisgemeinschaft ist im
Folgenden wieder in eine Gemeinschaftspraxis
umgewandelt worden. Im Zuge der ersten Umwandlung
in eine Praxisgemeinschaft ist es zu Abrechnungsfehlern
und zu Honorarkürzungen in den Quartalen
I/1997 bis II/1998 gekommen. Danach ruhte
die Zulassung der Klägerin in den Quartalen
II/00 und III/00 sowie die Ihres Ehegatten
in den Quartalen IV/00 und I/01.
Die
Bemessung des Individualbudgets des Klägers
nahm die Beklagte gemäß ihrem Honorarverteilungsmaßstab
(HVM auf der Basis der Quartale III/1997 –
II/1998 vor, wobei sie die vorgenommenen Honorarberichtigungen
berücksichtigte. Der Kläger beantragte
unter Hinweis darauf, dass er erst seit Oktober
1993 zugelassen sei und damit der Bemessungszeitraum
innerhalb der ersten 20 Quartalen seiner Niederlassung
liege, eine Änderung des Bemessungszeitraumes
auf die Quartale IV/1998 – II/1999. Die
Beklagte ging im Folgenden für das Quartal
IV/1997, in dem sich durch die Honorarberichtigung
ein deutlich niedrigeres Honorar ergeben hatte,
von einem „Ausreißerquartal“
aus, das zugunsten des Klägers nicht
zu berücksichtigen sei.
Es
errechnete sich ein IB für den Kläger
in Höhe von 511.131,7 Punkten bei einem
Fachgruppendurchschnitt von 596.255 Punkten.
Der Kläger legte Widerspruch ein und
machte geltend, in den Quartalen des Bemessungszeitraumes
sei sein Honorar wegen der Abrechnungsfehler
weit über den tatsächlichen Schaden
gekürzt worden. Eine Berechnung des IB
auf der Basis dieser Quartale bedeute eine
Perpetuierung der wiedergutgemachten und sanktionierten
Abrechnungsfehler.
Zur
Ehegattin: Da sich der dem Individualbudget
unterliegende anerkannte Leistungsbedarf der
Klägerin, der in den Quartalen III/1000
– I/2000 bei ca. 1,1 Mio. Punkten gelegen
hatte, während des Ruhens der Zulassung
ihres Ehemannes auf über 1,4 Mio. Punkte
erhöht hatte und dann ab dem Quartal
II/01 wieder auf ca. 1 Mio. Punkte absank,
beantragte sie die Erhöhung ihres Individualbudgets
für die Quartale IV/00 und I/01. Da durch
das Ruhen der Zulassung ihres Ehemannes eine
Versorgungslücke entstanden sei, seien
seine Patienten zu ihr in die Praxis gekommen.
Die
Beklagte lehnte diesen Antrag ab. Das Ruhen
der Zulassung sei vom Disziplinarausschuss
wegen der Verletzung vertragsärztlicher
Pflichten angeordnet worden. Eine Ausnahmeregelung
hinsichtlich des IB hätte zur Folge,
dass diese Anordnung keine bzw. nur geringfügige
Auswirkungen hätte. Eine besondere Härte
sei nicht zu erkennen.
Während
des erstinstanzlichen Verfahrens des Klägers
hat das Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen in dem Verfahren der Ehefrau,
bei der die Beklagte in gleicher Weise bei
der Festlegung des Bemessungszeitraumes das
4. Quartal 1997 ausgespart hatte, die Beklagte
zur Neubescheidung verurteilt, weil entgegen
ihrer Ansicht dieses Quartal kein „Ausreißerquartal“
gewesen sei. Die Beklagte hat daraufhin gegenüber
dem Kläger angeboten, unter Aufhebung
der angefochtenen Bescheide über den
Antrag auf Erhöhung des maximal zulässigen
Punktzahlvolumens neu zu entscheiden. Dies
ist dem Kläger nicht weitgehend genug
erschienen.
In
erster und zweiter Instanz ist bestätigt
worden, dass der Kläger keinen Anspruch
auf Erhöhung seines IB hat. Die Beklagte
hat zutreffend die Quartale III/1997 –
II/1998 für die Bemessung des IB herangezogen.
Eine Verlegung des Bemessungszeitraumes kann
der Kläger nicht verlangen: Nach §
7a Abs. 6 HVM können bei Ärzten
bzw. Praxen, deren durchschnittliche Niederlassungsdauer
am 30.06.1999 weniger als 21 Quartale betragen
hat, auf Antrag die durchschnittlichen Werte
aus bis zu vier aufeinander folgenden Quartalen
aus der Zeit vom 01.07.1997 bis zum 30.06.1999
zu Grunde gelegt werden.
Der
Kläger und seine Gattin haben jedoch
schon seit dem 01.10.1993 und damit am 30.06.1999
seit 23 Quartalen an der vertragsärztlichen
Versorgung teilgenommen. Maßgebend für
die Bestimmung der Niederlassungsdauer ist
nämlich die erstmalige Zulassung und
nicht etwa die Änderung des Zulassungsstatus
zum Beispiel aufgrund des Wechsels von einer
Gemeinschaftspraxis zu einer Praxisgemeinschaft.
Denn der HVM sieht erkennbar nur neu gegründete
Praxen in den ersten 20 Quartalen ihres Bestandes
als besonders schützenswert an. Auch
die detaillierten Sondervorschriften in §
7a Abs. 4 HVM für die Bildung und Auflösung
von Gemeinschaftspraxen sprechen dagegen,
Veränderungen in der Praxisstruktur als
neue Niederlassung anzusehen.
Auch
die weiteren grundsätzlichen Einwendungen
des Klägers gegen das IB hält das
Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen
nicht für durchgreifend: Zwar trifft
im Ausgangspunkt zu, dass Altpraxen ein in
der Vergangenheit erarbeitetes überdurchschnittliches
IB auf Dauer erhalten wird, während neu
zugelassene Ärzte nur bis maximal zum
Fachgruppendurchschnitt anwachsen dürfen.
Diese Ungleichbehandlung ist jedoch unter
dem Gesichtspunkt des Bestandsschutzes gerechtfertigt.
Praxen,
die schon in der Vergangenheit in überdurchschnittlichem
Umfang an der vertragsärztlichen Versorgung
teilgenommen haben, müssen darauf vertrauen
dürfen, ihren erreichten Leistungsumfang
beibehalten zu dürfen. Auf der anderen
Seite ginge die Möglichkeit eines unbegrenzten
Zuwachses auch von Neupraxen zu Lasten anderer
Praxen bzw. wäre mit einem Punkteverfall
verbunden; das Erreichen des mit dem IB verfolgten
Ziels einer Stabilisierung der Gesamthonorarsituation
wäre damit gefährdet.
Zu
dem Vorbringen der Ehegattin hat das erstinstanzliche
Gericht ausgeführt, dass aus dem Gesamtzusammenhang
der Honorarverteilungssystematik abzuleiten
sei, dass punktuelle Honorarverwerfungen die
Beklagte nicht zu einer entsprechenden Anpassung
verpflichten. Auf die Frage eines möglichen
Missbrauchtatbestandes durch Unterlaufen der
Anordnung des Disziplinarausschusses komme
es daher nicht entscheidungserheblich an.
Zweitinstanzlich
ist dies bestätigt worden: Nach den einschlägigen
Regelungen des HVM kommt eine Anpassung der
Individualbewertung aus Sicherstellungsgründen
in Betracht, wenn besondere Umstände
des Einzelfalles vorliegen. Hierzu werden
insbesondere Veränderungen
in
der vertragsärztlichen Versorgung in
unmittelbarem Umfeld der Arztpraxis (z.B.
durch Praxisaufgaben, Erlöschen von Ermächtigungen
von Krankenhäusern),
in der Verteilung der Leistungserbringung
innerhalb einer Arzt-/Untergruppe (Konzentration
von Leistungen auf eine gegenüber dem
Bemessungszeitraum geringere Erbringerzahl)
gezählt, die dazu führen, dass der
Punktzahlengrenzwert aus dem Bemessungszeitraum
der nachweislich veränderten Leistungsmenge
nicht mehr angemessen ist.
Damit
wird deutlich, dass es sich in beiden Fällen
um Umstände handeln muss, auf die der
betreffende Arzt keinen Einfluss haben darf,
weil sie sich entweder aus seinem Umfeld ergeben
müssen oder auf eine Verteilung der Leistungserbringung
innerhalb einer Arzt-/Untergruppe. Sinngemäß:
Die Umwandlung von einer Gemeinschaftspraxis
in eine Praxisgemeinschaft (und wieder zurück)
und die hier damit verbundenen Umstände
liegen jedoch in der Sphäre der Klägerin
und ihres Ehegatten.
Sozialgerichtliches
Eilverfahren bei Ableben eines Mitgliedes
einer Praxisgemeinschaft
Eine Praxisgemeinschaft von vier Radiologen
musste das Ableben eines Kollegen im Juni
2006 hinnehmen. Nach dem Tode des Erblassers
beantragte die Erbengemeinschaft die Ausschreibung
des Vertragsarztsitzes, weil dessen Praxis
bzw. Praxisanteile an einen Nachfolger verkauft
werden sollten. Der Zulassungsausschuss hat
für zwei Quartale bis zum 31.12.2006
die Fortführung durch einen zweiten Radiologen
der Praxisgemeinschaft als Vertreter genehmigt,
nicht jedoch darüber hinaus.
Die
Erbengemeinschaft hat das örtlich zuständige
Sozialgericht Düsseldorf angerufen und
den Erlass einer einstweiligen Anordnung dahingehend
beantragt, die Weiterführung der Praxis
des Verstorbenen durch einen Vertreter bis
zum Abschluss des laufenden Nachbesetzungsverfahrens
zu genehmigen, um den Praxiswert zu erhalten.
Das
Sozialgericht Düsseldorf hat den Antrag
auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit
Beschluss vom 15.06.2007 [6] zurückgewiesen:
Nach § 86 b Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes
(SGG) kann das Gericht der Hauptsache eine
einstweilige Anordnung treffen, wenn die Gefahr
besteht, dass durch eine Veränderung
des bestehenden Zustandes die Verwirklichung
eines Rechts des Antragstellers vereitelt
oder wesentlich erschwert werden könnte.
Hier ist bereits ein Anordnungsgrund nicht
hinreichend glaubhaft gemacht worden.
Der
verstorbene Vertragsarzt ist bis zu seinem
Tode mit drei weiteren Radiologen in einer
Praxisgemeinschaft tätig gewesen. Bei
der Praxisgemeinschaft handelt es sich um
eine Organisationsform, die nicht der gemeinsamen,
in der Regel jederzeit austauschbaren ärztlichen
Behandlung gemeinsamer Patienten dient. Ihr
liegt vielmehr die gemeinsame Nutzung von
Praxisräumen und Praxiseinrichtungen
sowie die gemeinsame Beschäftigung von
Hilfspersonal durch mehrere Ärzte mit
dem vorrangigen Zweck zugrunde, bestimmte
Kosten zur besseren Ausnutzung der persönlichen
und sachlichen Mittel auf mehrere Ärzte
umzulegen.
Nicht
nachvollziehbar ist aber insofern, dass die
Antragsteller (die Erbengemeinschaft) eine
besonders hohe Gefahr des Abwandern von Patienten
aus der Praxis des Verstorbenen darin sehen,
wenn sich diese in die Praxen der anderen
Radiologen in den gleichen Räumlichkeiten
begeben. Denn nach dem vorliegenden Antrag
soll der zweite Radiologe die Vertretung in
der Praxis des verstorbenen Vertragsarztes
übernehmen. Der zweite Radiologe ist
aber gerade einer derjenigen Ärzte, die
eine andere Praxis in den gleichen Räumlichkeiten
betreiben. Es fällt schwer anzunehmen,
dass dieser eine strikte Trennung zwischen
Patienten seiner eigenen Praxis und denjenigen
der Vertretungspraxis einhalten wird, um den
Praxiswert der Vertretungspraxis zu erhalten.
Für
die Sicherstellung der vertragsärztlichen
Versorgung ist es unerheblich, ob die von
dem zweiten Radiologen untersuchten Patienten
seine eigenen Patienten darstellen oder solche
der Vertretungspraxis. Es besteht auch kein
Anordnungsanspruch. Nach § 4 Abs. 3 BMV-Ä,
§ 8 Abs. 5 EKV-Ä kann die Kassenärztliche
Vereinigung die Weiterführung der Praxis
eines verstorbenen Vertragsarztes durch einen
anderen Arzt bis zur Dauer von zwei Quartalen
übernehmen. Dies hat die Antragsgegnerin
in Ausübung eines pflichtgemäßen
Ermessens („kann“) getan. Weitergehende
Rechtsnormen existieren nicht. Verfassungsrechtlich
sind die Interessen der Erben durch das auf
beschleunigte Durchführung angelegte
Nachbesetzungsverfahren (§ 103 Abs. 4
SGB V) ausreichend geschützt.
Zivilgerichtliche
Eilentscheidungen aus dem Jahr 2007
Wettbewerbsverbote sowie Mitnahme des Vertragsarztsitzes
nach Ausscheiden aus einer Gemeinschaftspraxis
beziehungsweise einer Praxisgemeinschaft sind
zwei Themenkreise, die regelmäßig
in einem Gesellschaftsvertrag geregelt werden.
Kommt es dann aus welchen Gründen auch
immer zu einer Auflösung oder Kündigung
des Gesellschaftsvertrages durch einen der
Beteiligten, gilt es die Interessen des ausscheidenden
Partners mit denjenigen der in der Gesellschaft
verbleibenden Ärzte abzuwägen. Bei
Differenzen werden oftmals die Zivilgerichte
um eine Eilentscheidung angegangen, da die
beiderseits bestehenden wirtschaftlichen Interessen
regelmäßig eine rasche Klärung
und Entscheidung erfordern.
Das
Landgericht Krefeld hat mit Urteil vom 04.01.2007
[7] folgenden Sachverhalt zu beurteilen gehabt:
Ein Orthopäde ist als Juniorpartner 1998
in eine Einzelpraxis eingetreten. Die Praxis
ist seitdem als Gemeinschaftspraxis geführt
worden. Die Seniorpartnerin hat den Gesellschaftsvertrag
nach rund zehn Jahren zum 31.03.2007 gekündigt
und beabsichtigt, sich nach ihrem Ausscheiden
aus der Gemeinschaftspraxis weiterhin als
Ärztin in freier Praxis zu betätigen.
Der zurückbleibende Orthopäde beantragt
der ausscheidenden Seniorpartnerin zu untersagen,
sich im Stadtgebiet niederzulassen und verweist
auf das vertraglich vereinbarte Rückkehrverbot
von fünf Jahren.
Das
Landgericht Krefeld hat dieses Rückkehrverbot,
welches ein sogenanntes Wettbewerbsverbot
darstellt, unter drei Gesichtspunkten für
sittenwidrig und damit als nichtig erachtet.
Der Bundesgerichtshof hat in einer Reihe von
Entscheidungen Grundsätze zur Zulässigkeit
von Wettbewerbsverboten aufgestellt. Wettbewerbsverbote
dürfen danach aufgrund der vor allem
bei der Auslegung von zivilrechtlichen Generalklauseln
zu beachtenden Wertentscheidung der Verfassung
(hier: Art 12 Abs. 1 des Grundgesetzes und
die dort normierte Berufsausübungsfreiheit)
das örtlich, zeitlich und gegenständlich
notwendige Maß nicht überschreiten.
Beanstandet
worden ist die zeitliche Geltungsdauer des
Wettbewerbsverbotes von fünf Jahren.
Allenfalls zwei Jahre wären hier angemessen
und sachgerecht gewesen. Die räumliche
Ausdehnung auf den gesamten kassenärztlichen
Zulassungsbezirk ist unangemessen weit gewesen,
da sie es der ausscheidenden Gesellschafterin
faktisch verwehrt hätte, von ihrer kassenärztlichen
Zulassung Gebrauch zu machen.
Auch
gegenständlich ist das Wettbewerbsverbot
zu weit gefasst worden und damit unwirksam.
Es hat generell die Niederlassung als Arzt
in freier Praxis zur Ausübung privat-
und/oder kassenärztlicher Tätigkeit
umschlossen. Weder ist es auf die kassenärztliche
noch auf die Tätigkeit als Facharzt für
Orthopädie begrenzt, sodass der ausscheidenden
Gesellschafterin keine Möglichkeit geblieben
wäre, ihren Beruf weiterhin auszuüben.
Bemerkenswert:
Die Sittenwidrigkeit ist von Amts wegen zu
beachten. Der verbleibende Orthopäde
kann sich daher nicht darauf berufen, dass
ihm der in diesem Punkt sittenwidrige Gesellschaftsvertrag
einst von seiner Seniorpartnerin „aufgenötigt“
worden ist, beziehungsweise diese sittenwidrig
gehandelt hat.
Zur
Frage der Mitnahme des Vertragsarztsitzes
beziehungsweise dessen Verbleib in der bisherigen
Gemeinschaftspraxis hat das Landgericht Dortmund
mit Urteil vom 27.09.2007 [8] Stellung bezogen.
Dort ist ein 57jähriger Radiologe in
eine radiologische Gemeinschaftspraxis eingetreten.
Der Gesellschaftsvertrag hat folgenden Passus
enthalten: Dem Eintretenden steht bei Beendigung
dieses Vertrages und Ausscheidens aus der
Gesellschaft und der Gemeinschaftspraxis gleich
aus welchem Grund ein Abfindungsanspruch nicht
zu. Der von ihm besetzte Vertragsarztsitz
verbleibt in der Gesellschaft und der Gemeinschaftspraxis.
...
Nach
dem der Radiologe mit 61 Jahren wieder ausgeschieden
ist, hat das Landgericht Dortmund bestätigt,
dass die Gemeinschaftspraxis ein berechtigtes
Interesse am Erhalt des Vertragsarztsitzes
hat: Dieses Interesse ist durch Art. 12 Abs.
1 GG geschützt. Art. 12 Abs. 1 GG enthält
ein einheitliches Grundrecht der Berufsfreiheit,
das sich dem Grunde nach auf die Berufswahl
sowie die Berufsausübung erstreckt.
Wird
die Tätigkeit als Kassenarzt zulässigerweise
in einer Gemeinschaftspraxis ausgeübt,
so stellt die Wahl einer solchen Praxisform
eine Entscheidung für eine bestimmte
Art der Berufsausübung dar und ist ebenfalls
durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt. Diesem
Schutz ist immanent, dass die Gemeinschaftspraxis
in der Form und mit der Anzahl von Vertragsärzten
grundsätzlich weiterbetrieben werden
kann, die für sie vorgesehen ist. Deshalb
hat der Gesetzgeber die Verkleinerung einer
Gemeinschaftspraxis durch das Ausscheiden
eines Vertragsarztes in § 103 Abs. 6
SGB V erschwerten Bedingungen unterworfen.
Das Bundessozialgericht hat aus dem Sinn und
Zweck dieser Bestimmung für die Ärzte
einer Gemeinschaftspraxis ein eigenes Recht
hergeleitet, nach dem Ausscheiden eines Vertragsarztes
ein Ausschreibungsverfahren für dessen
Nachfolge einzuleiten, obwohl das Gesetz ursprünglich
nur dem Ausscheidenden ein derartiges Recht
einräumen wollte (BSG, NZS1999, 470).
Diesen
grundrechtlich geschützten Interessen
der Verfügungsklägerin (= Gemeinschaftspraxis)
steht das Grundrecht des Verfügungsbeklagten
(= ausscheidender Partners) auf Berufsfreiheit
gegenüber. Dieser Konflikt ist nach dem
Grundsatz der praktischen Konkordanz zu lösen,
der fordert, dass nicht eine der widerstreitenden
Rechtspositionen bevorzugt und maximal behauptet
wird, sondern alle einen möglichst schonenden
Ausgleich erfahren.
Dabei
ist zu ermitteln, welche verfassungsrechtliche
Position für die konkret zu entscheidende
Frage das höhere Gewicht hat. Die schwächere
Position darf nur so weit zurückgedrängt
werden, wie das logisch und systematisch zwingend
erscheint; ihr sachlicher Grundwertgehalt
muss in jedem Fall respektiert werden. Dem
trägt der von der Rechtsprechung des
Bundesgerichtshofes vertretene Grundsatz der
nach beiden Seiten interessengerechten Auslegung
Rechnung.
Nachdem
es hier von vorneherein nur um die Nutzung
der vertragsärztlichen Zulassung nach
Ablauf eines für zwei Jahren zulässigen
Wettbewerbsverbotes gegangen ist, ist das
Interesse der Gesellschaft und der einzelnen
Gesellschafter an der Praxisfortführung
im bisherigen Umfang als vorrangig gegenüber
dem Interesse des ausscheidenden Gesellschafters
an der „Mitnahme“ der Zulassung
erachtet worden. Dies gilt im vorliegenden
Fall im Hinblick auf das Alter des ausscheidenden
Partners in besonderem Maße. Er hat
das 61. Lebensjahr bereits überschritten
gehabt.
Aktuelle
finanzgerichtliche Entscheidungen
Immer wieder kommt es vor, dass sich der „ärztliche
Nachwuchs“ die ersten Meriten in der
elterlichen Praxis verdient. Erfolgt keine
Anstellung als abhängiger ärztlicher
Mitarbeiter, wird hier meist eine Praxisgemeinschaft
vereinbart, dies insbesondere dann, wenn absehbar
der Aufbau einer eigenen Praxis angestrebt
wird.
In
diesen Fällen steht eine „Ansparrücklage
als Existenzgründer“ nicht zu, so
der Bundesfinanzhof mit Beschluss vom 17.08.2007
[9]. Maßgeblicher Zeitpunkt für
die Inanspruchnahme der Ansparrücklage
für Existenzgründer im Sinne von
§ 7 g Abs. 7 des Einkommensteuergesetzes
(EStG) ist der objektive Zeitpunkt der Eröffnung
des Betriebes, für den die streitigen
Wirtschaftsgüter angeschafft oder hergestellt
werden. Dabei können auch Aktivitäten
als Betriebseröffnungshandlungen gewertet
werden, die objektiv erkennbar auf die Vorbereitung
der betrieblichen Tätigkeit selbst gerichtet
sind.
Zu
einer derartigen Vorbereitungshandlung gehört
jedoch nicht die Ausübung einer selbständigen
Tätigkeit in einem anderen Betrieb. Soweit
die Klägerin in diesem Zusammenhang ausgeführt
hat, ihre in Praxisgemeinschaft mit einem
anderen Arzt bzw. in der Praxis ihres Vaters
ausgeübten selbstständigen Tätigkeiten
seien als derartige Vorbereitungshandlungen
zu werten, steht dies nicht in Einklang mit
dem Wortlaut von § 7 g Abs. 7 EStG. Danach
soll der Bezug entsprechender Einkünfte
aus selbständiger Tätigkeit im sogenannten
Vorgründungszeitraum gerade die Inanspruchnahme
einer sogenannten Existenzgründerrücklage
hindern.
Der
Arzt als Gewerbetreibender?
Zur Frage der gewerblichen (und nicht ausschließlich
freiberuflichen) Tätigkeit eines Laborarztes
bei Beschäftigung eines eigenverantwortlich
tätigen freien Mitarbeiters hat sich
das Finanzgericht Köln mit Urteil vom
11.09.2007 [10] wie folgt geäußert:
Ein Laborarzt erzielt Einkünfte aus Gewerbebetrieb,
wenn er in seiner Praxis einen weiteren Facharzt
als freien Mitarbeiter beschäftigt, der
seinerseits ohne Kontrolle oder Aufsicht durch
den Praxisinhaber eigenverantwortlich tätig
wird, ohne aber an der Praxis des Laborarztes
mitunternehmerisch beteiligt zu sein.
Der
gegen die Gewerbesteuermessbescheide klagende
Laborarzt hat in den Streitjahren eine Praxis
für Laboratoriumsmedizin geführt,
in der etwa jährlich 113.000 bis 126.000
Untersuchungsaufträge bearbeitet wurden,
d.h. rund 440 bis 500 Befunde arbeitstäglich
anfielen. Die Befundung erfolgte nicht nur
durch den Praxisinhaber, sondern auch durch
den ebenfalls in der Laborpraxis beschäftigten
fachärztlichen freien Mitarbeiter, der
als Facharzt eigenverantwortlich tätig
war und nicht durch den Praxisinhaber kontrolliert
wurde.
Nach
außen hin traten die Beteiligten als
Gemeinschaftspraxis auf. Tatsächlich
stand dem mitarbeitenden Facharzt weder ein
Anteil am Praxisinventar zu noch war er zur
Geschäftsführung berechtigt. Der
Gewinn aus der Gemeinschaftspraxis floss allein
dem Praxisinhaber zu. Der frei mitarbeitende
Facharzt hatte lediglich Anspruch auf eine
jährliche Vergütung von rund 100.000.-
€. Bei seinem Ausscheiden standen ihm
keine Ansprüche zu.
Hierzu
das Finanzgericht Köln in seiner Kernaussage:
Die Gewerbesteuerfreiheit des Klägers
scheitert daran, dass er nicht die gesamte
fachärztliche Tätigkeit im Rahmen
seiner Praxis für Laboratoriumsmedizin
eigenverantwortlich durchgeführt hat.
Bedient sich ein Angehöriger eines freien
Berufs nicht nur zur vorübergehenden
Vertretung der Mithilfe eines Berufskollegen,
so wird er gewerbesteuerpflichtig, wenn er
nicht selbst eigenverantwortlich dessen Tätigkeiten
überwacht und wenn der Berufskollege
auch nicht als Mitunternehmer tätig ist.
Zusammenfassung
Das breite Spektrum der aktuellen Gerichtsentscheidungen
des Jahres 2007 zu Fragen der Gemeinschaftspraxis
beziehungsweise einer Praxisgemeinschaft respektive
der Beschäftigung von freien ärztlichen
Mitarbeitern zeigt die Vielschichtigkeit der
zu beachtenden Aspekte, wenn es gilt eine
gemeinschaftliche ärztliche Berufsausübung
vertraglich zu gestalten. Die jeweiligen Formen
bedingen Vor- und Nachteile, die im Interesse
einer gedeihlichen konstruktiven gemeinsamen
Tätigkeit abzuwägen sind.
Quellen
(sämtliche Entscheidungen in „juris“
und Datenbank „Bayern-Recht“)
[1]
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil
vom 10.01.2007 – L 7 KA 1006/05
[2] Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.02.2007
– L 11 KA 32/06
[3] Bayerisches Landessozialgericht, Urteil
vom 28.03.2007 – L 12 KA 216/04
[4] Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15.08.2007
– L 11 KA 62/06 mit Bezugnahme auf Urteil
vom 01.10.2003 – L 11 KA 289/01
[5] Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15.08.2007
– L 11 KA 25/07 mit Bezugnahme auf Urteil
vom 01.10.2003 – L 11 KA 289/01
[6] Sozialgericht Düsseldorf, Beschluss
vom 15.06.2007 – S 2 KA 65/07 ER
[7] Landgericht Krefeld, Urteil vom 04.01.2007
– 3 O 443/06
[8] Landgericht Dortmund, Urteil vom 27.09.2007
– 3 O 391/07
[9] Bundesfinanzhof, Beschluss vom 17.08.2007
– XI B 185/06
[10] Finanzgericht Köln, Urteil vom 11.09.2007
– 9 K 2035/07
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