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Medizinrecht
Soziotherapie
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Soziotherapie
Durch
das Gesundheitsreformgesetz 2000 ist
§ 37 a SGB V neu in das Sozialgesetzbuch
– Gesetzliche Krankenversicherung
(SGB V) eingefügt worden.
Diese zum 01. Januar 2001 in Kraft getretene
Vorschrift hat keine Vorgängerregelung
gehabt. Sie ergänzt als neue Betreuungsleistung
die Regelung des § 37 SGB V über
die häusliche Krankenpflege. Wie
diese soll die Soziotherapie eine stationäre
Krankenhausbehandlung vermeiden helfen.
Der begünstigte Personenkreis sind
jedoch nicht die gesetzlich Krankenversicherten
schlechthin, sondern nur schwer psychisch
Kranke.
Im Einzelnen hat der Gesetzgeber bestimmt:
Versicherte, die wegen schwerer psychischer
Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche
oder ärztlich verordnete Leistungen
selbständig in Anspruch zu nehmen,
haben Anspruch auf Soziotherapie, wenn
dadurch Krankenhausbehandlung vermieden
oder verkürzt wird oder wenn diese
geboten, aber nicht ausführbar
ist. Die Soziotherapie umfasst im Rahmen
des § 37 a Absatz 2 SGB V die im
Einzelfall erforderliche Koordinierung
der verordneten Leistungen sowie Anleitung
und Motivation zu deren Inanspruchnahme.
Der Anspruch besteht für höchstens
120 Stunden innerhalb von drei Jahren
je Krankheitsfall.
In
§ 37 a Abs. 2 SGB V wird näher
konkretisiert: Der Bundesausschuss der
Ärzte und Krankenkassen bestimmt
in den Richtlinien nach § 92 SGB
V das Nähere über Voraussetzungen,
Art und Umfang der Versorgung nach §
37 a Abs. 1 SGB V, insbesondere
die
Krankheitsbilder, bei deren Behandlung
im Regelfall Soziotherapie erforderlich
ist,
die Ziele, den Inhalt, den Umfang, die
Dauer und die Häufigkeit der Soziotherapie,
die Voraussetzungen, unter denen Ärzte
zur Verordnung von Soziotherapie berechtigt
sind,
die Anforderungen an die Therapiefähigkeit
des Patienten,
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit
des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer.
Der Gesetzgeber hat bei der Schaffung
der vorstehend zitierten Norm diejenige
Patientengruppe im Auge gehabt, die
wegen schwerer psychischer Erkrankung
häufig nicht in der Lage ist, ambulante
ärztliche Leistungen in Anspruch
zu nehmen, mit der Folge, dass die Gefahr
wiederholter, medizinisch nicht indizierter
stationärer Krankenhausaufhalte
gegeben ist („Drehtür-Effekt“).
– Bei solchen Fallkonstellationen
greift die Soziotherapie als der wesentliche
Baustein eines integrativen Behandlungskonzepts
ein.
Der
Grundsatz „ambulante vor stationärer
Behandlung“ erhält durch die
Soziotherapie weiteres Gewicht. –
Um eine Soziotherapie im konkreten Einzelfall
durchführen zu können, ist
es erforderlich, dass der Vertragsarzt
in Zusammenarbeit mit dem Patienten
und dem Leistungserbringer einen Behandlungsplan
erarbeitet, der die verschiedenen Behandlungselemente
(Medikamente, Heilmittel usw.) zu einem
Behandlungsprogramm zusammenfasst. Die
einzelnen Behandlungselemente werden
dann nach wie vor von dem jeweils zuständigen
Leistungserbringer (Arzt/Ärztin,
Dipl. Sozialpädagogen oder Dipl.
Sozialarbeiter, Fachkrankenschwestern
und -pflegern für Psychiatrie)
nach den entsprechenden Vorschriften
erbracht.
Die
zeitliche Befristung auf höchstens
120 Stunden innerhalb von drei Jahren
je Krankheitsfall gewährleistet,
dass eine Soziotherapie von den Betroffenen
nicht als allgemeine gegebenenfalls
längerfristig andauernde Lebenshilfe
missverstanden werden kann.
Die
Einzelheiten des Leistungsinhalts hat
der Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen in den zum 1. Januar 2002
in Kraft getretenen Soziotherapie-Richtlinien
verbindlich geregelt.
Anspruchsberechtigter
Personenkreis
Betreuungsleistungen im Sinne von §
37 a SGB V können nur therapiefähige
Patienten mit einer schweren und chronischen
psychischen Erkrankung erhalten, die
ein komplexes Angebot an Hilfe erfordert.
Hierzu gehören vor allem solche
aus den Bereichen des schizophrenen
Formenkreises (Schizophrenie, schizotype
Störung, anhaltende wahnhafte Störung,
induzierte wahnhafte Störung und
schizoaffektive Störung) und der
affektiven Störungen (gegenwärtig
schwere depressive Episode mit psychotischen
Symptomen im Rahmen einer bipolaren
affektiven Störung, schwere depressive
Episode mit psychotischen Symptomen
und gegenwärtig schwere depressive
Episode mit psychotischen Symptomen
im Rahmen einer rezidivierenden depressiven
Störung).
Nach
den Vorstellungen des Gesetzgebers soll
dieser Indikationskatalog nicht abschließend
sein. Durch die Soziotherapie-Richtlinien
wird jedoch in Ziffer 9 de facto eine
Verschreibung von Betreuungsleistungen
in anderen Fällen ausgeschlossen.
Dies gilt vor allem für den weiten
Bereich von Patienten, die an Suchterkrankungen
leiden (Alkohol, Rauschmittel und -gifte).
– Auch gerontopsychiatrische Patienten
sind nicht anspruchsberechtigt. Letzteres
(besonders der Ausschluss der Altersdemenz
oder auch einer Alzheimer-Erkrankung)
ist in Hinblick auf mögliche Leistungen
nach dem Pflegeversicherungsgesetz systemkonform.
Denn zumindest bei stationärer
Pflege werden die entsprechenden Betreuungsleistungen
von dem Heimträger erbracht. Für
den ambulanten Pflegebereich hat der
Gesetzgeber bei einer bereits bestehenden
Pflegebedürftigkeit im Sinne der
Pflegestufe I und höher seit 1.
April 2002 „zusätzliche Betreuungsleistungen
für Pflegebedürftige mit erheblichem
allgemeinen Betreuungsbedarf“ im
Wert von bis zu 460.- Euro pro Kalenderjahr
vorgesehen.
Die
vorstehend beschriebenen Erkrankungen,
für die eine Soziotherapie verordnungsfähig
ist, müssen durch folgende Fähigkeitsstörungen
gekennzeichnet sein:
Beeinträchtigung durch Störungen
des Antriebs, der Ausdauer und Belastbarkeit,
durch Unfähigkeit zu strukturieren,
durch Einschränkungen des planerischen
Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezugs,
Störungen im Verhalten durch Einschränkung
der Kontakt- und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit,
Einbußen im Sinne von Störungen
der kognitiven Fähigkeiten wie
Konzentration und Merkfähigkeit,
der Lernleistungen sowie des problemlösenden
Denkens,
mangelnde Compliance im Sinne eines
krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs
zur eigenen Krankheitssymptomatik und
zum Erkennen von Konfliktsituationen
und Krisen.
Die Schwere der Fähigkeitsstörungen
wird anhand der GAF-Skala gemessen.
Bei einer Verordnung von Soziotherapie
darf deren Wert 40 nicht übersteigen.
– Es wird vorausgesetzt, dass der
Patient die Therapieziele auch erreichen
kann, d.h. neben einer Motivierbarkeit
und ausreichender Kommunikationsfähigkeit
muss der Betroffene auch in der Lage
sein, einfache Absprachen einzuhalten.
Keine
stationäre Soziotherapie
Die Soziotherapie dient der Vermeidung
stationärer Behandlungsmaßnahmen.
Sie soll daher im sozialen Umfeld des
Patienten erfolgen. Dies kann auch in
Übergangswohnheimen, betreuten
Wohngemeinschaften oder ähnlichen
Einrichtungen erfolgen. – Ihrem
Ziel entsprechend (Hilfe zur selbständigen
Inanspruchnahme ärztlicher und
ärztlich verordneter Leistungen)
ist die Verordnung von Soziotherapie
in Pflegeheimen und gegebenenfalls Hospizen
dagegen nicht möglich.
Das
Antrags- und Bewilligungsverfahren
Grundlage für die Prüfung
und Entscheidung der gesetzlichen Krankenkasse
über einen Antrag auf Soziotherapie
ist die ärztliche Verordnung, zu
deren Befugnis es der Genehmigung der
Kassenärztlichen Vereinigung bedarf.
Der die Soziotherapie verordnende Arzt
muss in der Lage sein, die Indikation
für die Soziotherapie zu stellen
(vor allem auch, ob dadurch eine stationäre
Behandlung vermieden werden kann), deren
Ablauf und Erfolg zu kontrollieren und
in Absprache mit dem soziotherapeutischen
Leistungserbringer gegebenenfalls erforderliche
Korrekturen am Betreuungsplan vorzunehmen.
Verordnungsberechtigt sind daher Vertragsärzte
mit der Gebietsbezeichnung Psychiatrie
oder Nervenheilkunde. – Zusätzlich
ist deren Erklärung über die
Kooperation in einem gemeindepsychiatrischen
Verbund oder in vergleichbaren Versorgungsstrukturen
notwendig. – Antragsformulare sowie
Näheres können zum Beispiel
über die Homepage der Kassenärztlichen
Vereinigung Westfalen-Lippe www.kvwl.de
(dort unter „Suchen im WEB der
KVWL“, Suchbegriff „Soziotherapie“)
abgerufen werden.
Andere
Vertragsärzte können bei einem
entsprechenden Verdacht Patienten zu
im vorstehenden Sinn zugelassenen Kolleginnen
und Kollegen überweisen. –
Kommt der überweisende Arzt aufgrund
seiner Kenntnis des Einzelfalles zu
der Auffassung, dass der Betroffene
nicht in der Lage ist, die Überweisung
selbständig in Anspruch zu nehmen,
so kann er (ausnahmsweise) einen soziotherapeutischen
Leistungserbringer per Verordnung hinzuziehen
(Vordruck nach Muster 28).
Vor
der ersten Verordnung können zur
Abklärung der Therapiefähigkeit
und Erstellung des soziotherapeutischen
Behandlungsplans bis zu fünf Probestunden
erbracht werden, die auf diese Verordnung
angerechnet werden. Die Verordnung bedarf
der vorherigen Genehmigung durch die
zuständige Krankenkasse. Probestunden
sind maximal zweimal pro Jahr verordnungsfähig.
Im Übrigen können Verordnungen
jeweils bis zu 30 Therapieeinheiten
ausgestellt werden, soweit diese erforderlich
erscheinen. – Eine Therapieeinheit
umfasst 60 Minuten; sie kann in kleinere
maßnahmebezogene Zeiteinheiten
aufgeteilt werden. Dies muss in der
soziotherapeutischen Dokumentation entsprechend
vermerkt werden (Zeitaufwand).
Der
Leistungsinhalt
Folgende Leistungen sind in jedem Fall
zu erbringen: Erstellung des soziotherapeutischen
Betreuungsplanes, Koordination von Behandlungsmaßnahmen
und Leistungen, Arbeit im sozialen Umfeld
und soziotherapeutische Dokumentation
(vergleiche Nr. 13 der Soziotherapie-Richtlinien).
Folgende
weitere Leistungen können im Bedarfsfalle
erbracht werden: motivations- bzw. antriebsrelevantes
Training. Dies beinhaltet praktische
Übungen zur Verbesserung der Motivation,
Belastbarkeit und Ausdauer des Betroffenen.
Das Motivationstraining findet im Lebensumfeld
des Patienten statt. – Weiterhin
ist ein Training zur handlungsrelevanten
Willensbildung, eine Anleitung zur Verbesserung
der Krankheitswahrnehmung sowie Hilfen
in Krisensituationen möglich (vergleiche
Nr. 14 der Soziotherapie-Richtlinien).
Die
ärztliche Honorierung
Zur Abrechung der ärztlichen Leistungen
bei der Verordnung von Soziotherapie
sind folgende EBM-Leistungen zu beachten:
819:
Hinzuziehen eines soziotherapeutischen
Leistungserbringers durch den Vertragsarzt,
der keine Genehmigung zur Verordnung
von Soziotherapie besitzt, gemäß
den Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen zur
Durchführung von Soziotherapie,
um den Patienten zu motivieren, die
Überweisung an einen zur Verordnung
von Soziotherapie berechtigten Vertragsarzt
wahrzunehmen, einschließlich Verordnung
von bis zu 3 Therapieeinheiten, gegebenenfalls
einschließlich Überweisung
180 Punkte
830:
Erstverordnung von Behandlungsmaßnahmen
zur Soziotherapie von bis zu 30 Therapieeinheiten
gemäß den Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen zur Durchführung
von Soziotherapie, einschließlich
Mithilfe bei der Auswahl des soziotherapeutischen
Betreuungsplanes, gegebenenfalls einschließlich
Anpassung des Betreuungsplanes nach
verordneten Probestunden, einmal im
Krankheitsfall 450 Punkte
831:
Überprüfung und Anpassung
des soziotherapeutischen Behandlungsplans
gemäß den Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen zur Durchführung
der Soziotherapie, einschließlich
Koordination der Zusammenarbeit, regelmäßige
Beobachtung und Abstimmung des Therapieverlaufs,
gegebenenfalls einschließlich
Verordnung von bis zu 30 weiteren Einheiten
Soziotherapie, bis zu zweimal im Behandlungsfall
450 Punkte
Die
soziotherapeutischen Leistungserbringer
Die Richtlinien des Bundesausschusses
sehen im Gegensatz zu den Übergangsbestimmungen
keine Anforderungen an die Qualifikation
der Leistungserbringer vor, während
bis zum 1. Januar 2002 eine dreijährige
vollberufliche Praxis als Diplom-Sozialarbeiter
beziehungsweise -Sozialpädagoge
erforderlich war. Gleiches galt für
Fachkrankenschwestern oder -pfleger
für Psychiatrie mit mindestens
einem Jahr Erfahrung in der ambulanten
Versorgung psychisch Kranker.
Die
Sicherung des Qualitätsstandards
in der Zukunft erfolgt durch den Abschluss
von Verträgen, die die Krankenkassen
oder die Landesverbände der Krankenkassen
und die Verbände der Ersatzkassen
mit „geeigneten Personen oder Einrichtungen
über die Versorgung mit Soziotherapie“
schließen, soweit dies für
eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig
ist.
Der
Gesetzgeber hat vorgesehen, dass die
Spitzenverbände der Krankenkassen
gemeinsam und einheitlich in Empfehlungen
die Anforderungen an die Leistungserbringer
für Soziotherapie festlegen sollen.
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