ein kostenloser werbender Service für Ärzte
von
sanofi-aventis
Soziotherapie
Durch
das Gesundheitsreformgesetz 2000 ist §
37 a SGB V neu in das Sozialgesetzbuch –
Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) eingefügt
worden.
Diese zum 01. Januar 2001 in Kraft getretene
Vorschrift hat keine Vorgängerregelung
gehabt. Sie ergänzt als neue Betreuungsleistung
die Regelung des § 37 SGB V über
die häusliche Krankenpflege. Wie diese
soll die Soziotherapie eine stationäre
Krankenhausbehandlung vermeiden helfen. Der
begünstigte Personenkreis sind jedoch
nicht die gesetzlich Krankenversicherten schlechthin,
sondern nur schwer psychisch Kranke.
Im Einzelnen hat der Gesetzgeber bestimmt:
Versicherte, die wegen schwerer psychischer
Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche
oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig
in Anspruch zu nehmen, haben Anspruch auf
Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung
vermieden oder verkürzt wird oder wenn
diese geboten, aber nicht ausführbar
ist. Die Soziotherapie umfasst im Rahmen des
§ 37 a Absatz 2 SGB V die im Einzelfall
erforderliche Koordinierung der verordneten
Leistungen sowie Anleitung und Motivation
zu deren Inanspruchnahme. Der Anspruch besteht
für höchstens 120 Stunden innerhalb
von drei Jahren je Krankheitsfall.
In
§ 37 a Abs. 2 SGB V wird näher konkretisiert:
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
bestimmt in den Richtlinien nach § 92
SGB V das Nähere über Voraussetzungen,
Art und Umfang der Versorgung nach §
37 a Abs. 1 SGB V, insbesondere
die
Krankheitsbilder, bei deren Behandlung im
Regelfall Soziotherapie erforderlich ist,
die Ziele, den Inhalt, den Umfang, die Dauer
und die Häufigkeit der Soziotherapie,
die Voraussetzungen, unter denen Ärzte
zur Verordnung von Soziotherapie berechtigt
sind,
die Anforderungen an die Therapiefähigkeit
des Patienten,
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden
Arztes mit dem Leistungserbringer.
Der Gesetzgeber hat bei der Schaffung der
vorstehend zitierten Norm diejenige Patientengruppe
im Auge gehabt, die wegen schwerer psychischer
Erkrankung häufig nicht in der Lage ist,
ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch
zu nehmen, mit der Folge, dass die Gefahr
wiederholter, medizinisch nicht indizierter
stationärer Krankenhausaufhalte gegeben
ist („Drehtür-Effekt“). –
Bei solchen Fallkonstellationen greift die
Soziotherapie als der wesentliche Baustein
eines integrativen Behandlungskonzepts ein.
Der
Grundsatz „ambulante vor stationärer
Behandlung“ erhält durch die Soziotherapie
weiteres Gewicht. – Um eine Soziotherapie
im konkreten Einzelfall durchführen zu
können, ist es erforderlich, dass der
Vertragsarzt in Zusammenarbeit mit dem Patienten
und dem Leistungserbringer einen Behandlungsplan
erarbeitet, der die verschiedenen Behandlungselemente
(Medikamente, Heilmittel usw.) zu einem Behandlungsprogramm
zusammenfasst. Die einzelnen Behandlungselemente
werden dann nach wie vor von dem jeweils zuständigen
Leistungserbringer (Arzt/Ärztin, Dipl.
Sozialpädagogen oder Dipl. Sozialarbeiter,
Fachkrankenschwestern und -pflegern für
Psychiatrie) nach den entsprechenden Vorschriften
erbracht.
Die
zeitliche Befristung auf höchstens 120
Stunden innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall
gewährleistet, dass eine Soziotherapie
von den Betroffenen nicht als allgemeine gegebenenfalls
längerfristig andauernde Lebenshilfe
missverstanden werden kann.
Die
Einzelheiten des Leistungsinhalts hat der
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
in den zum 1. Januar 2002 in Kraft getretenen
Soziotherapie-Richtlinien verbindlich geregelt.
Anspruchsberechtigter
Personenkreis
Betreuungsleistungen im Sinne von § 37
a SGB V können nur therapiefähige
Patienten mit einer schweren und chronischen
psychischen Erkrankung erhalten, die ein komplexes
Angebot an Hilfe erfordert. Hierzu gehören
vor allem solche aus den Bereichen des schizophrenen
Formenkreises (Schizophrenie, schizotype Störung,
anhaltende wahnhafte Störung, induzierte
wahnhafte Störung und schizoaffektive
Störung) und der affektiven Störungen
(gegenwärtig schwere depressive Episode
mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer
bipolaren affektiven Störung, schwere
depressive Episode mit psychotischen Symptomen
und gegenwärtig schwere depressive Episode
mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer
rezidivierenden depressiven Störung).
Nach
den Vorstellungen des Gesetzgebers soll dieser
Indikationskatalog nicht abschließend
sein. Durch die Soziotherapie-Richtlinien
wird jedoch in Ziffer 9 de facto eine Verschreibung
von Betreuungsleistungen in anderen Fällen
ausgeschlossen. Dies gilt vor allem für
den weiten Bereich von Patienten, die an Suchterkrankungen
leiden (Alkohol, Rauschmittel und -gifte).
– Auch gerontopsychiatrische Patienten
sind nicht anspruchsberechtigt. Letzteres
(besonders der Ausschluss der Altersdemenz
oder auch einer Alzheimer-Erkrankung) ist
in Hinblick auf mögliche Leistungen nach
dem Pflegeversicherungsgesetz systemkonform.
Denn zumindest bei stationärer Pflege
werden die entsprechenden Betreuungsleistungen
von dem Heimträger erbracht. Für
den ambulanten Pflegebereich hat der Gesetzgeber
bei einer bereits bestehenden Pflegebedürftigkeit
im Sinne der Pflegestufe I und höher
seit 1. April 2002 „zusätzliche
Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige
mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“
im Wert von bis zu 460.- Euro pro Kalenderjahr
vorgesehen.
Die
vorstehend beschriebenen Erkrankungen, für
die eine Soziotherapie verordnungsfähig
ist, müssen durch folgende Fähigkeitsstörungen
gekennzeichnet sein:
Beeinträchtigung durch Störungen
des Antriebs, der Ausdauer und Belastbarkeit,
durch Unfähigkeit zu strukturieren, durch
Einschränkungen des planerischen Denkens
und Handelns sowie des Realitätsbezugs,
Störungen im Verhalten durch Einschränkung
der Kontakt- und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit,
Einbußen im Sinne von Störungen
der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration
und Merkfähigkeit, der Lernleistungen
sowie des problemlösenden Denkens,
mangelnde Compliance im Sinne eines krankheitsbedingt
unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik
und zum Erkennen von Konfliktsituationen und
Krisen.
Die Schwere der Fähigkeitsstörungen
wird anhand der GAF-Skala gemessen. Bei einer
Verordnung von Soziotherapie darf deren Wert
40 nicht übersteigen. – Es wird
vorausgesetzt, dass der Patient die Therapieziele
auch erreichen kann, d.h. neben einer Motivierbarkeit
und ausreichender Kommunikationsfähigkeit
muss der Betroffene auch in der Lage sein,
einfache Absprachen einzuhalten.
Keine
stationäre Soziotherapie
Die Soziotherapie dient der Vermeidung stationärer
Behandlungsmaßnahmen. Sie soll daher
im sozialen Umfeld des Patienten erfolgen.
Dies kann auch in Übergangswohnheimen,
betreuten Wohngemeinschaften oder ähnlichen
Einrichtungen erfolgen. – Ihrem Ziel
entsprechend (Hilfe zur selbständigen
Inanspruchnahme ärztlicher und ärztlich
verordneter Leistungen) ist die Verordnung
von Soziotherapie in Pflegeheimen und gegebenenfalls
Hospizen dagegen nicht möglich.
Das
Antrags- und Bewilligungsverfahren
Grundlage für die Prüfung und Entscheidung
der gesetzlichen Krankenkasse über einen
Antrag auf Soziotherapie ist die ärztliche
Verordnung, zu deren Befugnis es der Genehmigung
der Kassenärztlichen Vereinigung bedarf.
Der die Soziotherapie verordnende Arzt muss
in der Lage sein, die Indikation für
die Soziotherapie zu stellen (vor allem auch,
ob dadurch eine stationäre Behandlung
vermieden werden kann), deren Ablauf und Erfolg
zu kontrollieren und in Absprache mit dem
soziotherapeutischen Leistungserbringer gegebenenfalls
erforderliche Korrekturen am Betreuungsplan
vorzunehmen. Verordnungsberechtigt sind daher
Vertragsärzte mit der Gebietsbezeichnung
Psychiatrie oder Nervenheilkunde. – Zusätzlich
ist deren Erklärung über die Kooperation
in einem gemeindepsychiatrischen Verbund oder
in vergleichbaren Versorgungsstrukturen notwendig.
– Antragsformulare sowie Näheres
können zum Beispiel über die Homepage
der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe
www.kvwl.de (dort unter „Suchen im WEB
der KVWL“, Suchbegriff „Soziotherapie“)
abgerufen werden.
Andere
Vertragsärzte können bei einem entsprechenden
Verdacht Patienten zu im vorstehenden Sinn
zugelassenen Kolleginnen und Kollegen überweisen.
– Kommt der überweisende Arzt aufgrund
seiner Kenntnis des Einzelfalles zu der Auffassung,
dass der Betroffene nicht in der Lage ist,
die Überweisung selbständig in Anspruch
zu nehmen, so kann er (ausnahmsweise) einen
soziotherapeutischen Leistungserbringer per
Verordnung hinzuziehen (Vordruck nach Muster
28).
Vor
der ersten Verordnung können zur Abklärung
der Therapiefähigkeit und Erstellung
des soziotherapeutischen Behandlungsplans
bis zu fünf Probestunden erbracht werden,
die auf diese Verordnung angerechnet werden.
Die Verordnung bedarf der vorherigen Genehmigung
durch die zuständige Krankenkasse. Probestunden
sind maximal zweimal pro Jahr verordnungsfähig.
Im Übrigen können Verordnungen jeweils
bis zu 30 Therapieeinheiten ausgestellt werden,
soweit diese erforderlich erscheinen. –
Eine Therapieeinheit umfasst 60 Minuten; sie
kann in kleinere maßnahmebezogene Zeiteinheiten
aufgeteilt werden. Dies muss in der soziotherapeutischen
Dokumentation entsprechend vermerkt werden
(Zeitaufwand).
Der
Leistungsinhalt
Folgende Leistungen sind in jedem Fall zu
erbringen: Erstellung des soziotherapeutischen
Betreuungsplanes, Koordination von Behandlungsmaßnahmen
und Leistungen, Arbeit im sozialen Umfeld
und soziotherapeutische Dokumentation (vergleiche
Nr. 13 der Soziotherapie-Richtlinien).
Folgende
weitere Leistungen können im Bedarfsfalle
erbracht werden: motivations- bzw. antriebsrelevantes
Training. Dies beinhaltet praktische Übungen
zur Verbesserung der Motivation, Belastbarkeit
und Ausdauer des Betroffenen. Das Motivationstraining
findet im Lebensumfeld des Patienten statt.
– Weiterhin ist ein Training zur handlungsrelevanten
Willensbildung, eine Anleitung zur Verbesserung
der Krankheitswahrnehmung sowie Hilfen in
Krisensituationen möglich (vergleiche
Nr. 14 der Soziotherapie-Richtlinien).
Die
ärztliche Honorierung
Zur Abrechung der ärztlichen Leistungen
bei der Verordnung von Soziotherapie sind
folgende EBM-Leistungen zu beachten:
819:
Hinzuziehen eines soziotherapeutischen Leistungserbringers
durch den Vertragsarzt, der keine Genehmigung
zur Verordnung von Soziotherapie besitzt,
gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen zur Durchführung
von Soziotherapie, um den Patienten zu motivieren,
die Überweisung an einen zur Verordnung
von Soziotherapie berechtigten Vertragsarzt
wahrzunehmen, einschließlich Verordnung
von bis zu 3 Therapieeinheiten, gegebenenfalls
einschließlich Überweisung 180
Punkte
830:
Erstverordnung von Behandlungsmaßnahmen
zur Soziotherapie von bis zu 30 Therapieeinheiten
gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen zur Durchführung
von Soziotherapie, einschließlich Mithilfe
bei der Auswahl des soziotherapeutischen Betreuungsplanes,
gegebenenfalls einschließlich Anpassung
des Betreuungsplanes nach verordneten Probestunden,
einmal im Krankheitsfall 450 Punkte
831:
Überprüfung und Anpassung des soziotherapeutischen
Behandlungsplans gemäß den Richtlinien
des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
zur Durchführung der Soziotherapie, einschließlich
Koordination der Zusammenarbeit, regelmäßige
Beobachtung und Abstimmung des Therapieverlaufs,
gegebenenfalls einschließlich Verordnung
von bis zu 30 weiteren Einheiten Soziotherapie,
bis zu zweimal im Behandlungsfall 450 Punkte
Die
soziotherapeutischen Leistungserbringer
Die Richtlinien des Bundesausschusses sehen
im Gegensatz zu den Übergangsbestimmungen
keine Anforderungen an die Qualifikation der
Leistungserbringer vor, während bis zum
1. Januar 2002 eine dreijährige vollberufliche
Praxis als Diplom-Sozialarbeiter beziehungsweise
-Sozialpädagoge erforderlich war. Gleiches
galt für Fachkrankenschwestern oder -pfleger
für Psychiatrie mit mindestens einem
Jahr Erfahrung in der ambulanten Versorgung
psychisch Kranker.
Die
Sicherung des Qualitätsstandards in der
Zukunft erfolgt durch den Abschluss von Verträgen,
die die Krankenkassen oder die Landesverbände
der Krankenkassen und die Verbände der
Ersatzkassen mit „geeigneten Personen
oder Einrichtungen über die Versorgung
mit Soziotherapie“ schließen, soweit
dies für eine bedarfsgerechte Versorgung
notwendig ist.
Der
Gesetzgeber hat vorgesehen, dass die Spitzenverbände
der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich
in Empfehlungen die Anforderungen an die Leistungserbringer
für Soziotherapie festlegen sollen.
weitere
Links zum Thema:
Medizinrecht
Copyright
© sanofi-aventis
