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17.07.2010

 

 

 


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Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabilitation

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Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabilitation

 

Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabilitation beziehungsweise von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung


Das Münchhausen-Syndrom
Zur Vorgeschichte: Bereits im Jahr 1996 hat das Bundessozialgericht (1), eine Fallkonstellation rechtlich zu beurteilen gehabt, in denen eine „Krankenhauswanderin“ sich über 300 mal unter Vortäuschen von Krankheitssymptomen immer wieder hat stationär aufnehmen und behandeln lassen. Vorgetragen worden sind zum Beispiel nachts in der chirurgischen Notaufnahme einer Poliklinik krampfartige Schmerzen im Unterleibsbereich, Obstipation und Erbrechen nach angeblich bereits erfolgter vierfacher Ileus-Operation. Der daraufhin durchgeführte chirurgische Eingriff hat sich nachträglich als unnötig herausgestellt. Das Verhalten der in Wirklichkeit an einem Münchhausen-Syndrom leidenden Patientin hat zu einem Gesamtschaden in Höhe von rund 250.000.- € für die betroffene Krankenkasse geführt. In dem entschiedenen Einzelfall sind zwischen dem Krankenhausträger und der Krankenkasse 2.900.- € streitig gewesen.

Das Bundessozialgericht hat grundlegend ausgeführt, dass es sich hier um einen Parteienstreit im sogenannten „Gleichordnungsverhältnis“ handelt. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhausträger nicht hoheitlich durch Verwaltungsakt tätig werden darf (und dies im konkreten Fall auch nicht getan hat). Vielmehr ist der Krankenhausträger berechtigt unmittelbar zu dem örtlich zuständigen Sozialgericht eine Leistungsklage zu erheben, wenn seine Honorarforderung (trotz Erinnerung oder Mahnung) nicht beglichen wird.

In der Sache hat das Bundessozialgericht dargelegt, dass in dem Dreiecksverhältnis zwischen Versicherter (Versichertem), Krankenkasse und Krankenhaus(-träger) zwischen dem „Behandlungsverhältnis“ und dem „Abrechnungsverhältnis“ zu unterscheiden ist. Wie bisher ist für die Behandlungsbeziehungen zwischen Patient und Krankenhaus von einer zivilrechtlichen Prägung und einer Zuständigkeit der Zivilgerichte auszugehen, für die hier maßgeblichen Abrechnungsbeziehungen zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus(-träger) jedoch von einer öffentlich-rechtlichen Ausgestaltung und damit einer Zuständigkeit der Sozialgerichte.

Entscheidungserheblich ist gewesen, dass der im Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) global zugesagte Anspruch des/der Versicherten auf Krankenhausbehandlung durch die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Aufnahme und die jeweils geplanten Behandlungsmaßnahmen fortlaufend konkretisiert wird. Stellt sich nachträglich heraus, dass die Aufnahme und Behandlung nicht erforderlich gewesen sind, ist die Krankenkasse – auch bei bewusster Täuschung durch einen Geschäftsunfähigen (hier: die „Krankenhauswanderin“) – nur dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser ex ante hätte erkennen können, dass die Aufnahme und Behandlung nicht erforderlich waren.

Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
Die vorstehend dargelegte Rechtslage hat damit die Verantwortlichkeit des Krankenhausarztes betreffend Aufnahme und Behandlung in den Vordergrund gerückt. Aus der Sicht der Kostenträger hat dies die Gefahr eines missbräuchlichen Verhaltens dergestalt in sich geborgen, dass in Hinblick auf eine bessere Bettenauslastung (Abrechnung nach Pflegesätzen pro Bett und Tag) eine Krankenhausbehandlung unnötig lange angenommen worden ist. Stattdessen wären Rehabilitationsmaßnahmen angezeigt oder ambulante Maßnahmen ausreichend gewesen, so die Vermutung von Krankenkassen in bestimmten Einzelfällen.

Nachdem von einer Krankenkasse in Berliner Krankenhäusern statistisch überlange Verweildauern festgestellt und deswegen Kostenübernahmeerklärungen regelmäßig befristet und die Kosten auch nur bis zum Fristablauf übernommen worden sind, hat sich das Bundessozialgericht im Jahr 2001 (2) erneut mit der aufgezeigten Problematik beschäftigen müssen und entschieden:

Der durch die Entscheidung des Krankenhausarztes begründete Anscheinsbeweis der Notwendigkeit und Dauer einer bestimmten Krankenhausbehandlung kann nicht dadurch erschüttert werden, dass die Krankenkasse auf eine statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer verweist.
Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten, ist sie nach Fälligkeit der Krankenhausforderung nicht mehr berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung geltend zu machen; eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet (dann) nicht mehr statt.
Im Einzelnen hat das Bundessozialgericht Folgendes vorgegeben: Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen. Über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung entscheidet der Krankenhausarzt. Die Kostenübernahmeerklärung hat für den Zahlungsanspruch des Krankenhauses keine derartige Wirkung, dass davon die Zahlungspflicht der Krankenkasse abhängen würde. Sie hat lediglich beweisrechtliche Funktion. Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung führt nicht zu einer „Beweislastumkehr“ zu Lasten des Krankenhauses. Für das Vorbringen der Krankenkasse, statistische Auffälligkeiten würden die Nichterforderlichkeit der Krankenhausbehandlung beweisen, gibt es keine rechtliche Grundlage. – Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung erfolgt ausschließlich im Prüfverfahren nach § 113 SGB V (3). Daneben kann unwirtschaftliches Verhalten nur auf Grundlage der Rahmenverträge durch eine frühzeitige Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) geltend gemacht werden. Bei medizinischen Zweifeln an Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung hat die Krankenkasse einen Kurzbericht anzufordern. Für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist eine Auseinandersetzung mit der Beurteilung des Krankenhausarztes erforderlich. Es reicht nicht aus, die Kostenübernahmeerklärung ohne jeden erkennbaren Bezug zur Diagnose des Krankenhausarztes zu befristen. Eine nachträgliche Überprüfung der Behandlungsbedürftigkeit ist nur solange möglich, als sich ein Krankenhaus hierauf einstellen kann und muss. Die Einleitung des Prüfverfahrens unter Einschaltung des MDK ist spätestens dann erforderlich, wenn die Krankenkasse nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden der geforderten Vergütung Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit hat. Eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet (wie vorstehend bereits erwähnt) nicht mehr statt.

Überprüfung einer Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse
In der Zwischenzeit hat sich in Rheinland-Pfalz ein weiterer Rechtsstreit entwickelt, den das Bundessozialgericht im Jahr 2002 (4) entschieden hat. Zum Sachverhalt: Eine gesetzlich krankenversicherte Patientin ist im Mai beziehungsweise August 1998 stationär behandelt worden. Hierfür hat der Krankenhausträger die Fallpauschale 12.01 beziehungsweise Basis- und Abteilungspflegesätze und das Sonderentgelt 12.19 in Rechnung gestellt. Die Krankenkasse hat lediglich die Kosten der Fallpauschale 12.03 bzw. die Basis- und Abteilungspflegesätze sowie das Sonderentgelt 12.18 bezahlt. Gleichzeitig hat die Krankenkasse die Arzt-, Operations- und Entlassungsberichte mit der Begründung angefordert, dass die Fallpauschale 12.01 und das Sonderentgelt 12.19 ohnehin nur selten anfallen würden und nur nach Begutachtung durch den MDK erstattet werden könnten. Das Krankenhaus hat die Auffassung vertreten, dass die Überlassung von ärztlichen Unterlagen wie gefordert zu Abrechnungszwecken nicht zulässig sei.

Das Bundessozialgericht hat der Klage auf Zahlung des streitigen Differenzbetrages in Höhe von 526,32 € beziehungsweise 238,67 € stattgegeben:

Zur Überprüfung einer Krankenhausabrechnung daraufhin, ob die Leistungen den einschlägigen Fallpauschalen und Sonderentgelten sachlich richtig zugeordnet sind, hat die Krankenkasse kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen.
Bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung kann die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einholen, der die dazu erforderlichen Behandlungsunterlagen einsehen kann und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen hat.
Denn Zweifel einer Krankenkasse, ob ein Krankenhaus die einer Fallpauschale beziehungsweise einem Sonderentgelt zu Grunde liegende Leistung auch tatsächlich erbracht hat, geben ihr kein Recht, die Zahlung des Differenzbetrages zu verweigern, bis diese Zweifel ausgeräumt sind. Die Krankenkasse kann zwar jede Rechnung auf ihre Richtigkeit hin überprüfen. Durch diese Prüfung wird die im Krankenhausbehandlungsvertrag (KVB) vereinbarte Frist jedoch nicht gehemmt. Nur eine formal nicht ordnungsgemäße Abrechnung würde der Zahlungspflicht entgegenstehen. Die für eine sachlich-rechnerische Überprüfung einer Krankenhausbehandlung gegebenenfalls erforderliche Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des/der Versicherten kann die Krankenkasse nicht verlangen. Hierfür ist sie auf das Tätigwerden des MDK angewiesen. Dieser ist im Fall einer Abrechnungsprüfung nach §§ 276, 277 SGB V ausdrücklich ermächtigt und verpflichtet, die erforderlichen Sozialdaten anzufordern und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen.

Abgrenzung von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung im Krankenhaus
Nachdem das Bundessozialgericht rechtlich vorgegeben hat, nach welchem Modus Rechnungen der Krankenhausträger überprüft werden können, hat sich die Frage der Abgrenzung von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung im Krankenhaus als klärungsbedürftig erwiesen.

Anlass ist folgender Fall in Schleswig-Holstein gewesen: In einer Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sind bei einer 14 Jahre alten Patientin retinierte und verlagerte Weisheitszähne operativ entfernt worden. Der Klinikaufenthalt hat von 7.00 Uhr bis 17.00 Uhr gedauert. Wegen des komplikationslosen Verlaufes ist die Patientin noch am selben Tag entlassen worden. Für die Behandlung stellte die Klinik den Fachabteilungspflegesatz sowie den Basispflegesatz für eine vollstationäre Behandlung in Höhe von insgesamt 551,04 € in Rechnung. Die Krankenkasse hat sich jedoch nur bereit erklärt, die Behandlung als ambulante Operation zu vergüten. Dies hat die Klinik abgelehnt und geltend gemacht, die vier Weisheitszähne würden in solchen Fällen zwar regelmäßig durch niedergelassene Kieferchirurgen in zwei ambulanten Behandlungen unter Lokalanästhesie entfernt. Wegen großer Ängstlichkeit der Patientin sei aber eine entsprechende Behandlung nicht möglich gewesen. Der Versicherten seien daher nach Prämedikation in Dämmerschlafnarkose mit zusätzlicher örtlicher Betäubung die vier Weisheitszähne entfernt worden. Die postoperative Intensivüberwachung auf der Station habe sechs Stunden gedauert. Dies stelle einen operativen Eingriff mit Gewährung von Krankenhauspflege, Intensivüberwachung und ärztlicher Behandlung dar. Die Krankenkasse hat dagegen die Auffassung vertreten, dass eine stationäre Behandlung einen Tag- und Nachtaufenthalt des Patienten (hier: der 14jährigen Versicherten) erfordere.

Hierzu hat sich das Bundessozialgericht im Jahr 2004 (5) wie folgt geäußert: Dem Krankenhaus steht ein vertraglicher Vergütungsanspruch nicht zu, weil eine stationäre oder teilstationäre Behandlung nicht stattgefunden hat. Denn das Pflegesatzrecht und damit die Erlöse aus den Pflegesätzen beziehen sich nur auf die stationären und teilstationären Leistungen des Krankenhauses. Die maßgebenden Merkmale für eine stationäre und teilstationäre Behandlung gibt das Gesetz aber weder bei den Vergütungsregelungen noch bei den Regelungen über die Leistungsansprüche der Versicherten in §§ 39 ff SGB V vor. Die frühere Definition in § 39 SGB V in der Fassung des GSG, wonach Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus haben, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, hat in der Vergangenheit zur Abgrenzung ausgereicht.

Seit dem 01. April 1993 ist aber auch die Durchführung ambulanter Operationen im Krankenhaus möglich. Der Aufenthalt des gesetzlich krankenversicherten Patienten im Krankenhaus zur Durchführung einer Operation bedeutet danach im Unterschied zu früheren Zeiten noch keine vollstationäre Behandlung. Hinzukommen müssen weitere Erfordernisse. Die Durchführung einer sogenannten Vollnarkose ist aber ebenso wenig ausreichend wie die postoperative Lagerung des Patienten in einem Ruhebett. Auch das zur Abgrenzung vielfach herangezogene Kriterium der „Aufnahme“ in das Krankenhaus ist nicht geeignet.

In Frage kommen aber die (geplante oder tatsächliche) Dauer des Krankenhausaufenthalts oder das Vorliegen eines „Aufnahmevertrages“. Verbringt der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus, liegt auch keine teilstationäre Behandlung vor.

Im Einzelnen: Dem in § 115 b SGB V enthaltenen Auftrag zur Vereinbarung eines Katalogs ambulant durchführbarer Operationen sind die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung erstmals mit dem am 01. April 1993 in Kraft getretenen Vertrag über das ambulante Operieren im Krankenhaus nachgekommen. Dort ist bestimmt, dass der Katalog ambulant durchführbarer Leistungen aus den im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgeführten ambulanten Operationen und ambulanten Anästhesien sowie den entsprechenden Leistungen aus den Abschnitten B IX und B X EBM in der jeweils gültigen Fassung besteht. Danach erfolgt die Entfernung retinierter und verlagerter Weisheitszähne „in der Regel“ im Wege einer ambulanten Operation. Auch in Berücksichtigung der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen vom 13. April 1994 entspricht vorliegend die Krankenhausbehandlung der 14 Jahre alten Patientin angesichts des operativen Eingriffs im Rahmen eines Tages (hier: 7.00 Uhr bis 17.00 Uhr) dem typischen Erscheinungsbild ambulanter Operationen. Aus der Inanspruchnahme eines Bettes auf der Station folgt noch nicht eine Aufnahme im Sinne einer „physischen und organisatorischen Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses“.

Das Bundessozialgericht geht im Kern seiner Überlegungen von Folgendem aus:

Eine Abgrenzungsschwierigkeiten weitestgehend vermeidende Definition von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung kann nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen. Insofern hat die Vorinstanz zutreffend dargelegt, eine physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses sei augenfällig gegeben, wenn sie sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. Damit ist die vollstationäre Behandlung erfasst. Es besteht auch weitgehend Einigkeit in der Literatur, dass der Patient bei der vollstationären Versorgung zeitlich ununterbrochen (also Tag und Nacht) im Krankenhaus untergebracht ist. Ein Eingriff findet demgemäß nur „ambulant“ im Sinne von § 115 b SGB V statt, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt.

Ist das der Fall, liegt auch keine teilstationäre Behandlung vor. Bei der teilstationären Behandlung ist die Inanspruchnahme des Krankenhauses zwar ebenfalls zeitlich beschränkt. Diese Form der stationären Behandlung erfolgt insbesondere bei Unterbringung der Patienten in Tages- und Nachtkliniken. Bedeutsam ist die teilstationäre Versorgung vor allem auf dem Gebiet der Psychiatrie; sie findet aber auch bei somatischen Erkrankungen, bei krankhaften Schlafstörungen (Schlafapnoe) oder im Bereich der Geriatrie statt. Kennzeichnend ist hier eine zeitliche Beschränkung auf die Behandlung tagsüber, bei der die Nacht zu Hause verbracht wird (Tageskliniken), oder die Behandlung abends und nachts, bei der der Patient sich tagsüber in seinem normalen Umfeld bewegt (Nachtkliniken). Aus der zeitlichen Beschränkung und den praktischen Anwendungsbereichen wird erkennbar, dass die teilstationäre Behandlung zwar keine „Rund-um-die-Uhr-Versorgung“ des Patienten darstellt, sich die Behandlung aber auch nicht im Wesentlichen im Rahmen eines Tagesaufenthaltes im Krankenhaus erschöpft. – Vielmehr erstrecken sich teilstationäre Krankenhausbehandlungen auf Grund der im Vordergrund stehenden Krankheitsbilder regelmäßig über einen längeren Zeitraum, wobei allerdings die medizinisch-organisatorische Infrastruktur eines Krankenhauses benötigt wird, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus notwendig ist.

Im Folgenden deutet das Bundessozialgericht an, dass es Sonderfälle wie den der Dialyse als Grenzfall zwischen teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung eher dem ambulanten Bereich zuordnen würde und verweist insoweit auf die Änderungen der Bundespflegesatzverordnung zum 01. Januar 2004. Eine Fallkonstellation wird jedoch noch eigens erwähnt: Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, kann aber im Einzelfall auch noch später erfolgen. Geht es zum Beispiel um Fälle, in denen der operative Eingriff zwar nach den Regeln der Heilkunst ambulant vorgenommen werden darf, und wird er auch so geplant und durchgeführt, ist eine Entlassung des Patienten nach Hause noch am gleichen Tag nach der üblichen Ruhephase ausnahmsweise aber nicht möglich, weil wegen einer Komplikation im nachoperativen Verlauf eine ständige Beobachtung und weitere Behandlung über die Nacht hinweg angezeigt erscheint, liegt nunmehr eine – einheitliche – vollstationäre Krankenhausbehandlung vor.

Ambulant operieren – anschließender stationärere Aufenthalt in einer Klinik ?
In einer hierauf aufbauenden Entscheidung hat das Bundessozialgericht ebenfalls im Jahr 2004 (6) sich mit folgender Problematik befasst: Niedergelassene und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Orthopäden haben in großer Zahl in angemieteten Operationsräumen einer Privatklinik arthroskopische und Kreuzbandoperationen durchgeführt. Die Operationsräume der Privatklinik haben sich über der Gemeinschaftspraxis befunden. Einer der Orthopäden ist Mehrheitseigner der GmbH gewesen, die die Klinik betrieben hat. In den für die Patienten bestimmten Merkblättern ist eine Aufnahme in die Privatklinik im Anschluss an die Operation empfohlen worden, auch wenn diesbezüglich zutreffend vorab darauf aufmerksam gemacht worden ist, dass mit den gesetzlichen Krankenkassen keine Verträge bestünden und deswegen die Kosten der Privatklinik selbst getragen werden müssten.

Dies hat das Bundessozialgericht missbilligt: Veranlassen Vertragsärzte nach von ihnen in ihrer vertragsärztlichen Praxis durchgeführten Operationen ihre Patienten, einen stationären Aufenthalt in einer Klinik zu nehmen, sind die Operationen nicht der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen. Dem Vertragsarzt steht für Leistungen, die er nicht gemäß den Bestimmungen des Vertragsarztrechts erbracht hat, auch kein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zu.

Zur Begründung auch hier: Eine stationäre Behandlung liegt vor, wenn eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses gegeben ist, die sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Ein ambulanter Eingriff findet demgemäß nur dann „ambulant“ im Sinne von § 115 b SGB V statt, wenn der Patient weder die Nacht vor noch die Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus verbringt.

Die Verfassungsbeschwerde der betroffenen Orthopäden gegen das vorstehend auszugsweise zitierte Urteil des Bundessozialgerichts ist vom Bundesverfassungsgericht nicht zur Entscheidung angenommen worden.

Zur Abgrenzung stationärer Krankenhausbehandlung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen
Besonders in Einrichtungen, die sowohl zur stationären Versorgung zugelassen sind als auch Rehabilitationsmaßnahmen vertraglich erbringen dürfen, stellt sich immer wieder die Frage, welchem Bereich konkret welche Behandlungsmaßnahmen zuzurechnen sind.

Für den orthopädischen Bereich hat das Sozialgericht Augsburg (7) einen Fall zu entscheiden gehabt, in dem der behandelnde niedergelassene Arzt eine stationäre Krankenhausbehandlung für erforderlich gehalten hat: Der Patient hat an einer „akuten Lumboischialgie rechts bei BSV L5/S1 und BS-Protrusio L3/4 und L4/5 samt Cervicobrachialgie beidseits sowie Cervicocephalgie bei BSV C5/6 und BS-Protrusionen C5/Th1“ gelitten. Eine ambulante conziliarische Untersuchung in einer orthopädischen Fachklinik vor Ort hat jedoch ergeben, dass deswegen Rehabilitationsmaßnahmen befürwortet worden sind, deren Erfolg abgewartet werden sollte. Anschließend ist der Patient in eine Einrichtung aufgenommen worden, die vertraglich sowohl zur stationären Versorgung als auch zur Erbringung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen zugelassen ist. Diese hat ihre Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse zu den Sätzen als stationäre Krankenhausbehandlungsmaßnahme abgerechnet wissen wollen.

Im Rahmen der Beweisaufnahme ist jedoch Folgendes deutlich geworden: Im Vordergrund der intensiven krankengymnastischen Übungstherapie im Trockenen und im Bewegungsbad stand zunächst die Stabilisierung der HWS und LWS. Im Bereich der HWS erfolgte eine Kräftigung der Hals- und Schultermuskulatur, im Bereich der LWS der Bauch-, Rücken- und Gesäßmuskulatur. Hierbei kamen verschiedene Techniken der Krankengymnastik zur Anwendung. Der Schwerpunkt der weiterführenden Behandlung lag in der Schulung physiologischer Bewegungsmuster mit Mobilisierung fixierter WS-Abschnitte. Rückenschonende Verhaltensweisen und Haltungskorrekturen wurden mit dem Patienten besprochen und eingeübt. Zur Detonisierung und Hyperämisierung verspannter Muskelabschnitte erfolgten Massagen und Stromanwendungen sowie Stangerbäder. Aufenthaltsbegleitend nahm der Patient auch an der progressiven Muskelrelaxation teil. Ausgehend von der Natur der durchgeführten Maßnahmen hat der gerichtlich bestellte Sachverständige die Auffassung der beklagten Krankenkasse bestätigt, dass nicht eine Krankenhausbehandlung, sondern eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist.

Ergebnis des Verfahrens: Nachdem das Sozialgericht Augsburg den hier für Rehabilitationsmaßnahmen zuständigen Rentenversicherungsträger BfA Berlin (nunmehr: Deutsche Rentenversicherung Bund) zum Verfahren beigeladen hat, ist dieser (und nicht die gesetzliche Krankenkasse) verpflichtet worden, die Kosten in Höhe der wesentlich niedrigeren Reha-Sätze zu erstatten.

Zur Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen, die bereits über einen längeren Zeitraum bestehen
Zu dieser besonders schwierigen Problematik hat das Bundessozialgericht im Jahr 2005 (8) Stellung genommen. Anlass ist folgender Fall gewesen: Von April bis Juni 1992 hat sich der Patient bereits in stationärer psychotherapeutischer Behandlung befunden. Im Dezember 1992 hat er einen PKW-Unfall mit Schädelverletzungen erlitten. Im März 1993 hat der behandelnde Arzt für Neurologie und Psychiatrie/Psychotherapie erneut eine stationäre Krankenhausbehandlung bei folgenden Diagnosen verordnet: Bulimie und ein depressives Syndrom bei depressiv-schizoider Struktur. Das aufnehmende Krankenhaus hat eine „depressive Verstimmung bei narzisstischer Störung, Suizidalität und Autoaggression“ festgestellt. Die Krankenkasse hat in Hinblick auf die stationären Krankenhausbehandlung im Jahr 1992 die Auffassung vertreten, die Akutbehandlung sei mit diesem Aufenthalt abgeschlossen gewesen. Die erneute Aufnahme in das Krankenhaus sei als Rehabilitationsmaßnahme anzusehen. Ein noch im Mai 1993 gestellter Antrag auf medizinische Rehabilitationsleistungen ist von dem zuständigen Rentenversicherungsträger abgelehnt worden. Insgesamt hat sich der betroffene Patient rund 4 ½ Monate in stationärer Krankenhaus- beziehungsweise fraglicher Reha-Behandlung befunden.

Das Bundessozialgericht hat vorab ausgeführt, dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik bisweilen schwierig ist, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen bei dem Betroffenen gerichtet sind. Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln:

Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet § 107 SGB V. Danach dienen Rehabilitationseinrichtungen der stationären Behandlung der Patienten, „um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Erfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern“. Es ist zudem erforderlich, dass diese Einrichtungen „fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen“.

Krankenhäuser sind demgegenüber „Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten sowie mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten“.

Die Rechtsprechung hat unter anderem daraus als besondere Mittel des Krankenhauses auf eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten beziehungsweise rufbereiten Arzt geschlossen, jedoch im Hinblick auf das Merkmal „Krankenhausbehandlung“ weder den Einsatz aller dieser Mittel gefordert noch stets als ausreichend angesehen. Regelmäßig ist jedoch eine Gesamtschau unter Berücksichtigung der Verhältnisse des einzelnen Falles erforderlich, die jedoch nur nach objektiven Merkmalen und Kriterien erfolgen kann. Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen.

Psychoreaktive Störungen und seelische Fehlhaltungen stellen nach heutigem medizinischen Standard behandlungsfähige und auch behandlungsbedürftige Erkrankungen dar. Der Gesetzgeber hat diesen neuen Erkenntnissen mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) Rechnung getragen und allgemein in § 27 SGB V die Verpflichtung hervorgehoben, bei der Krankenbehandlung den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen. Hiermit sollte der Gleichstellung körperlich und psychisch Kranker Ausdruck verliehen und so ein Beitrag zur Verbesserung der Situation psychisch Kranker geleistet werden. Diese Regelung verleiht dem Einzelnen zwar keinen unmittelbaren Anspruch auf bestimmte Leistungen; ihr kommt aber zumindest eine Verdeutlichungsfunktion und der Charakter einer Auslegungsregel zu. Sie bedingt, dass die bestehenden gesetzlichen Möglichkeiten auch bei psychischen Erkrankungen voll ausgeschöpft werden müssen und das für sie bestimmte Leistungsangebot nicht hinter demjenigen für somatisch Kranke zurückbleiben darf. Dies gilt auch bei chronischen Erkrankungen.

Bei Patienten mit schweren und zum Teil bereits chronisch verlaufenden psychischem oder psychiatrischem Erkrankungen (hierzu gehörte auch der Patient im konkret entschiedenen Fall) entspricht es inzwischen dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, dass ein komplexer Behandlungsansatz des Zusammenwirkens eines multiprofessionellen Teams von Ärzten, Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten mit fachlich besonders geschultem und erfahrenen psychiatrischen Krankenpflegepersonal im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes in einem Krankenhaus gewählt wird.

Diese neueren Entwicklungen in der psychiatrischen Medizin zeigen auf, dass insbesondere bei schweren Krankheitsbildern eine stationäre Behandlung auch dann stattfinden kann, möglicherweise stattfinden muss, wenn bereits ein längerer Krankheitsverlauf besteht und die Behandlung ein multiprofessionelles Team erfordert. Die Art und Weise der ärztlichen Behandlung hängt von der Schwere der Erkrankung und der jeweiligen Symptomatik ab; sie kann ambulant und stationär erfolgen. Insbesondere bei der hier zusätzlich diagnostizierten Suizidgefahr ist in aller Regel eine stationäre Unterbringung und fachärztliche Beobachtung angezeigt, um den Patienten zu entlasten und zu versorgen.

Eine lückenhafte Leistungsdokumentation ändert nichts an der Qualifizierung der durchgeführten Maßnahme als Krankenhausbehandlung. Eine sachgemäße Dokumentation der Behandlung gewinnt jedoch Bedeutung bei der Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und ihrer Qualität.


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