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Medizinrecht
Abgrenzung
von Krankenhausbehandlung
und
stationärer Rehabilitation
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ein kostenloser Service für Ärzte von
sanofi-aventis
Rehabilitation (REHA): Abgrenzung
von Krankenhausbehandlung und stationärer
Rehabilitation
Abgrenzung
von Krankenhausbehandlung und stationärer
Rehabilitation beziehungsweise von vollstationärer,
teilstationärer und ambulanter
Behandlung
Das Münchhausen-Syndrom
Zur Vorgeschichte: Bereits im Jahr 1996
hat das Bundessozialgericht (1), eine
Fallkonstellation rechtlich zu beurteilen
gehabt, in denen eine „Krankenhauswanderin“
sich über 300 mal unter Vortäuschen
von Krankheitssymptomen immer wieder
hat stationär aufnehmen und behandeln
lassen. Vorgetragen worden sind zum
Beispiel nachts in der chirurgischen
Notaufnahme einer Poliklinik krampfartige
Schmerzen im Unterleibsbereich, Obstipation
und Erbrechen nach angeblich bereits
erfolgter vierfacher Ileus-Operation.
Der daraufhin durchgeführte chirurgische
Eingriff hat sich nachträglich
als unnötig herausgestellt. Das
Verhalten der in Wirklichkeit an einem
Münchhausen-Syndrom leidenden Patientin
hat zu einem Gesamtschaden in Höhe
von rund 250.000.- € für die
betroffene Krankenkasse geführt.
In dem entschiedenen Einzelfall sind
zwischen dem Krankenhausträger
und der Krankenkasse 2.900.- €
streitig gewesen.
Das
Bundessozialgericht hat grundlegend
ausgeführt, dass es sich hier um
einen Parteienstreit im sogenannten
„Gleichordnungsverhältnis“
handelt. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse
gegenüber dem Krankenhausträger
nicht hoheitlich durch Verwaltungsakt
tätig werden darf (und dies im
konkreten Fall auch nicht getan hat).
Vielmehr ist der Krankenhausträger
berechtigt unmittelbar zu dem örtlich
zuständigen Sozialgericht eine
Leistungsklage zu erheben, wenn seine
Honorarforderung (trotz Erinnerung oder
Mahnung) nicht beglichen wird.
In
der Sache hat das Bundessozialgericht
dargelegt, dass in dem Dreiecksverhältnis
zwischen Versicherter (Versichertem),
Krankenkasse und Krankenhaus(-träger)
zwischen dem „Behandlungsverhältnis“
und dem „Abrechnungsverhältnis“
zu unterscheiden ist. Wie bisher ist
für die Behandlungsbeziehungen
zwischen Patient und Krankenhaus von
einer zivilrechtlichen Prägung
und einer Zuständigkeit der Zivilgerichte
auszugehen, für die hier maßgeblichen
Abrechnungsbeziehungen zwischen der
Krankenkasse und dem Krankenhaus(-träger)
jedoch von einer öffentlich-rechtlichen
Ausgestaltung und damit einer Zuständigkeit
der Sozialgerichte.
Entscheidungserheblich
ist gewesen, dass der im Sozialgesetzbuch
– Gesetzliche Krankenversicherung
(SGB V) global zugesagte Anspruch des/der
Versicherten auf Krankenhausbehandlung
durch die Entscheidung des Krankenhausarztes
über die Aufnahme und die jeweils
geplanten Behandlungsmaßnahmen
fortlaufend konkretisiert wird. Stellt
sich nachträglich heraus, dass
die Aufnahme und Behandlung nicht erforderlich
gewesen sind, ist die Krankenkasse –
auch bei bewusster Täuschung durch
einen Geschäftsunfähigen (hier:
die „Krankenhauswanderin“)
– nur dann nicht an die Entscheidung
des Krankenhausarztes gebunden, wenn
dieser ex ante hätte erkennen können,
dass die Aufnahme und Behandlung nicht
erforderlich waren.
Überprüfung
der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
Die vorstehend dargelegte Rechtslage
hat damit die Verantwortlichkeit des
Krankenhausarztes betreffend Aufnahme
und Behandlung in den Vordergrund gerückt.
Aus der Sicht der Kostenträger
hat dies die Gefahr eines missbräuchlichen
Verhaltens dergestalt in sich geborgen,
dass in Hinblick auf eine bessere Bettenauslastung
(Abrechnung nach Pflegesätzen pro
Bett und Tag) eine Krankenhausbehandlung
unnötig lange angenommen worden
ist. Stattdessen wären Rehabilitationsmaßnahmen
angezeigt oder ambulante Maßnahmen
ausreichend gewesen, so die Vermutung
von Krankenkassen in bestimmten Einzelfällen.
Nachdem
von einer Krankenkasse in Berliner Krankenhäusern
statistisch überlange Verweildauern
festgestellt und deswegen Kostenübernahmeerklärungen
regelmäßig befristet und
die Kosten auch nur bis zum Fristablauf
übernommen worden sind, hat sich
das Bundessozialgericht im Jahr 2001
(2) erneut mit der aufgezeigten Problematik
beschäftigen müssen und entschieden:
Der
durch die Entscheidung des Krankenhausarztes
begründete Anscheinsbeweis der
Notwendigkeit und Dauer einer bestimmten
Krankenhausbehandlung kann nicht dadurch
erschüttert werden, dass die Krankenkasse
auf eine statistisch festgestellte allgemeine
Überschreitung der durchschnittlichen
Verweildauer verweist.
Wird das zur Überprüfung der
Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse
nicht eingehalten, ist sie nach Fälligkeit
der Krankenhausforderung nicht mehr
berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit
der Behandlung geltend zu machen; eine
gerichtliche Sachaufklärung der
Behandlungsnotwendigkeit findet (dann)
nicht mehr statt.
Im Einzelnen hat das Bundessozialgericht
Folgendes vorgegeben: Die Krankenkasse
ist bei einem zugelassenen Krankenhaus
verpflichtet, die normativ festgelegten
Entgelte zu zahlen. Über die Erforderlichkeit
der Krankenhausbehandlung entscheidet
der Krankenhausarzt. Die Kostenübernahmeerklärung
hat für den Zahlungsanspruch des
Krankenhauses keine derartige Wirkung,
dass davon die Zahlungspflicht der Krankenkasse
abhängen würde. Sie hat lediglich
beweisrechtliche Funktion. Das Fehlen
einer Kostenübernahmeerklärung
führt nicht zu einer „Beweislastumkehr“
zu Lasten des Krankenhauses. Für
das Vorbringen der Krankenkasse, statistische
Auffälligkeiten würden die
Nichterforderlichkeit der Krankenhausbehandlung
beweisen, gibt es keine rechtliche Grundlage.
– Die Überprüfung der
Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung
erfolgt ausschließlich im Prüfverfahren
nach § 113 SGB V (3). Daneben kann
unwirtschaftliches Verhalten nur auf
Grundlage der Rahmenverträge durch
eine frühzeitige Einschaltung des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen
(MDK) geltend gemacht werden. Bei medizinischen
Zweifeln an Notwendigkeit und Dauer
der Krankenhausbehandlung hat die Krankenkasse
einen Kurzbericht anzufordern. Für
die Überprüfung der Notwendigkeit
der Krankenhausbehandlung ist eine Auseinandersetzung
mit der Beurteilung des Krankenhausarztes
erforderlich. Es reicht nicht aus, die
Kostenübernahmeerklärung ohne
jeden erkennbaren Bezug zur Diagnose
des Krankenhausarztes zu befristen.
Eine nachträgliche Überprüfung
der Behandlungsbedürftigkeit ist
nur solange möglich, als sich ein
Krankenhaus hierauf einstellen kann
und muss. Die Einleitung des Prüfverfahrens
unter Einschaltung des MDK ist spätestens
dann erforderlich, wenn die Krankenkasse
nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden
der geforderten Vergütung Zweifel
an der Behandlungsnotwendigkeit hat.
Eine gerichtliche Sachaufklärung
der Behandlungsnotwendigkeit findet
(wie vorstehend bereits erwähnt)
nicht mehr statt.
Überprüfung
einer Krankenhausabrechnung durch die
Krankenkasse
In der Zwischenzeit hat sich in Rheinland-Pfalz
ein weiterer Rechtsstreit entwickelt,
den das Bundessozialgericht im Jahr
2002 (4) entschieden hat. Zum Sachverhalt:
Eine gesetzlich krankenversicherte Patientin
ist im Mai beziehungsweise August 1998
stationär behandelt worden. Hierfür
hat der Krankenhausträger die Fallpauschale
12.01 beziehungsweise Basis- und Abteilungspflegesätze
und das Sonderentgelt 12.19 in Rechnung
gestellt. Die Krankenkasse hat lediglich
die Kosten der Fallpauschale 12.03 bzw.
die Basis- und Abteilungspflegesätze
sowie das Sonderentgelt 12.18 bezahlt.
Gleichzeitig hat die Krankenkasse die
Arzt-, Operations- und Entlassungsberichte
mit der Begründung angefordert,
dass die Fallpauschale 12.01 und das
Sonderentgelt 12.19 ohnehin nur selten
anfallen würden und nur nach Begutachtung
durch den MDK erstattet werden könnten.
Das Krankenhaus hat die Auffassung vertreten,
dass die Überlassung von ärztlichen
Unterlagen wie gefordert zu Abrechnungszwecken
nicht zulässig sei.
Das
Bundessozialgericht hat der Klage auf
Zahlung des streitigen Differenzbetrages
in Höhe von 526,32 € beziehungsweise
238,67 € stattgegeben:
Zur
Überprüfung einer Krankenhausabrechnung
daraufhin, ob die Leistungen den einschlägigen
Fallpauschalen und Sonderentgelten sachlich
richtig zugeordnet sind, hat die Krankenkasse
kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme
in die Behandlungsunterlagen.
Bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit
einer Krankenhausabrechnung kann die
Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme
des MDK einholen, der die dazu erforderlichen
Behandlungsunterlagen einsehen kann
und der Krankenkasse das Ergebnis der
Begutachtung mitzuteilen hat.
Denn Zweifel einer Krankenkasse, ob
ein Krankenhaus die einer Fallpauschale
beziehungsweise einem Sonderentgelt
zu Grunde liegende Leistung auch tatsächlich
erbracht hat, geben ihr kein Recht,
die Zahlung des Differenzbetrages zu
verweigern, bis diese Zweifel ausgeräumt
sind. Die Krankenkasse kann zwar jede
Rechnung auf ihre Richtigkeit hin überprüfen.
Durch diese Prüfung wird die im
Krankenhausbehandlungsvertrag (KVB)
vereinbarte Frist jedoch nicht gehemmt.
Nur eine formal nicht ordnungsgemäße
Abrechnung würde der Zahlungspflicht
entgegenstehen. Die für eine sachlich-rechnerische
Überprüfung einer Krankenhausbehandlung
gegebenenfalls erforderliche Einsichtnahme
in die Behandlungsunterlagen des/der
Versicherten kann die Krankenkasse nicht
verlangen. Hierfür ist sie auf
das Tätigwerden des MDK angewiesen.
Dieser ist im Fall einer Abrechnungsprüfung
nach §§ 276, 277 SGB V ausdrücklich
ermächtigt und verpflichtet, die
erforderlichen Sozialdaten anzufordern
und der Krankenkasse das Ergebnis der
Begutachtung mitzuteilen.
Abgrenzung
von vollstationärer, teilstationärer
und ambulanter Behandlung im Krankenhaus
Nachdem das Bundessozialgericht rechtlich
vorgegeben hat, nach welchem Modus Rechnungen
der Krankenhausträger überprüft
werden können, hat sich die Frage
der Abgrenzung von vollstationärer,
teilstationärer und ambulanter
Behandlung im Krankenhaus als klärungsbedürftig
erwiesen.
Anlass
ist folgender Fall in Schleswig-Holstein
gewesen: In einer Klinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie sind bei
einer 14 Jahre alten Patientin retinierte
und verlagerte Weisheitszähne operativ
entfernt worden. Der Klinikaufenthalt
hat von 7.00 Uhr bis 17.00 Uhr gedauert.
Wegen des komplikationslosen Verlaufes
ist die Patientin noch am selben Tag
entlassen worden. Für die Behandlung
stellte die Klinik den Fachabteilungspflegesatz
sowie den Basispflegesatz für eine
vollstationäre Behandlung in Höhe
von insgesamt 551,04 € in Rechnung.
Die Krankenkasse hat sich jedoch nur
bereit erklärt, die Behandlung
als ambulante Operation zu vergüten.
Dies hat die Klinik abgelehnt und geltend
gemacht, die vier Weisheitszähne
würden in solchen Fällen zwar
regelmäßig durch niedergelassene
Kieferchirurgen in zwei ambulanten Behandlungen
unter Lokalanästhesie entfernt.
Wegen großer Ängstlichkeit
der Patientin sei aber eine entsprechende
Behandlung nicht möglich gewesen.
Der Versicherten seien daher nach Prämedikation
in Dämmerschlafnarkose mit zusätzlicher
örtlicher Betäubung die vier
Weisheitszähne entfernt worden.
Die postoperative Intensivüberwachung
auf der Station habe sechs Stunden gedauert.
Dies stelle einen operativen Eingriff
mit Gewährung von Krankenhauspflege,
Intensivüberwachung und ärztlicher
Behandlung dar. Die Krankenkasse hat
dagegen die Auffassung vertreten, dass
eine stationäre Behandlung einen
Tag- und Nachtaufenthalt des Patienten
(hier: der 14jährigen Versicherten)
erfordere.
Hierzu
hat sich das Bundessozialgericht im
Jahr 2004 (5) wie folgt geäußert:
Dem Krankenhaus steht ein vertraglicher
Vergütungsanspruch nicht zu, weil
eine stationäre oder teilstationäre
Behandlung nicht stattgefunden hat.
Denn das Pflegesatzrecht und damit die
Erlöse aus den Pflegesätzen
beziehen sich nur auf die stationären
und teilstationären Leistungen
des Krankenhauses. Die maßgebenden
Merkmale für eine stationäre
und teilstationäre Behandlung gibt
das Gesetz aber weder bei den Vergütungsregelungen
noch bei den Regelungen über die
Leistungsansprüche der Versicherten
in §§ 39 ff SGB V vor. Die
frühere Definition in § 39
SGB V in der Fassung des GSG, wonach
Versicherte Anspruch auf vollstationäre
Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus
haben, wenn die Aufnahme nach Prüfung
durch das Krankenhaus erforderlich ist,
weil das Behandlungsziel nicht durch
teilstationäre, vor- und nachstationäre
oder ambulante Behandlung einschließlich
häuslicher Krankenpflege erreicht
werden kann, hat in der Vergangenheit
zur Abgrenzung ausgereicht.
Seit
dem 01. April 1993 ist aber auch die
Durchführung ambulanter Operationen
im Krankenhaus möglich. Der Aufenthalt
des gesetzlich krankenversicherten Patienten
im Krankenhaus zur Durchführung
einer Operation bedeutet danach im Unterschied
zu früheren Zeiten noch keine vollstationäre
Behandlung. Hinzukommen müssen
weitere Erfordernisse. Die Durchführung
einer sogenannten Vollnarkose ist aber
ebenso wenig ausreichend wie die postoperative
Lagerung des Patienten in einem Ruhebett.
Auch das zur Abgrenzung vielfach herangezogene
Kriterium der „Aufnahme“ in
das Krankenhaus ist nicht geeignet.
In
Frage kommen aber die (geplante oder
tatsächliche) Dauer des Krankenhausaufenthalts
oder das Vorliegen eines „Aufnahmevertrages“.
Verbringt der Patient die Nacht vor
und die Nacht nach dem Eingriff nicht
im Krankenhaus, liegt auch keine teilstationäre
Behandlung vor.
Im
Einzelnen: Dem in § 115 b SGB V
enthaltenen Auftrag zur Vereinbarung
eines Katalogs ambulant durchführbarer
Operationen sind die Spitzenverbände
der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft
und die Kassenärztliche Bundesvereinigung
erstmals mit dem am 01. April 1993 in
Kraft getretenen Vertrag über das
ambulante Operieren im Krankenhaus nachgekommen.
Dort ist bestimmt, dass der Katalog
ambulant durchführbarer Leistungen
aus den im Einheitlichen Bewertungsmaßstab
(EBM) aufgeführten ambulanten Operationen
und ambulanten Anästhesien sowie
den entsprechenden Leistungen aus den
Abschnitten B IX und B X EBM in der
jeweils gültigen Fassung besteht.
Danach erfolgt die Entfernung retinierter
und verlagerter Weisheitszähne
„in der Regel“ im Wege einer
ambulanten Operation. Auch in Berücksichtigung
der Richtlinie der Bundesärztekammer
zur Qualitätssicherung ambulanter
Operationen vom 13. April 1994 entspricht
vorliegend die Krankenhausbehandlung
der 14 Jahre alten Patientin angesichts
des operativen Eingriffs im Rahmen eines
Tages (hier: 7.00 Uhr bis 17.00 Uhr)
dem typischen Erscheinungsbild ambulanter
Operationen. Aus der Inanspruchnahme
eines Bettes auf der Station folgt noch
nicht eine Aufnahme im Sinne einer „physischen
und organisatorischen Eingliederung
des Patienten in das spezifische Versorgungssystem
des Krankenhauses“.
Das
Bundessozialgericht geht im Kern seiner
Überlegungen von Folgendem aus:
Eine
Abgrenzungsschwierigkeiten weitestgehend
vermeidende Definition von vollstationärer,
teilstationärer und ambulanter
Krankenhausbehandlung kann nur vom Merkmal
der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen.
Insofern hat die Vorinstanz zutreffend
dargelegt, eine physische und organisatorische
Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem
des Krankenhauses sei augenfällig
gegeben, wenn sie sich zeitlich über
mindestens einen Tag und eine Nacht
erstrecke. Damit ist die vollstationäre
Behandlung erfasst. Es besteht auch
weitgehend Einigkeit in der Literatur,
dass der Patient bei der vollstationären
Versorgung zeitlich ununterbrochen (also
Tag und Nacht) im Krankenhaus untergebracht
ist. Ein Eingriff findet demgemäß
nur „ambulant“ im Sinne von
§ 115 b SGB V statt, wenn der Patient
die Nacht vor und die Nacht nach dem
Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt.
Ist
das der Fall, liegt auch keine teilstationäre
Behandlung vor. Bei der teilstationären
Behandlung ist die Inanspruchnahme des
Krankenhauses zwar ebenfalls zeitlich
beschränkt. Diese Form der stationären
Behandlung erfolgt insbesondere bei
Unterbringung der Patienten in Tages-
und Nachtkliniken. Bedeutsam ist die
teilstationäre Versorgung vor allem
auf dem Gebiet der Psychiatrie; sie
findet aber auch bei somatischen Erkrankungen,
bei krankhaften Schlafstörungen
(Schlafapnoe) oder im Bereich der Geriatrie
statt. Kennzeichnend ist hier eine zeitliche
Beschränkung auf die Behandlung
tagsüber, bei der die Nacht zu
Hause verbracht wird (Tageskliniken),
oder die Behandlung abends und nachts,
bei der der Patient sich tagsüber
in seinem normalen Umfeld bewegt (Nachtkliniken).
Aus der zeitlichen Beschränkung
und den praktischen Anwendungsbereichen
wird erkennbar, dass die teilstationäre
Behandlung zwar keine „Rund-um-die-Uhr-Versorgung“
des Patienten darstellt, sich die Behandlung
aber auch nicht im Wesentlichen im Rahmen
eines Tagesaufenthaltes im Krankenhaus
erschöpft. – Vielmehr erstrecken
sich teilstationäre Krankenhausbehandlungen
auf Grund der im Vordergrund stehenden
Krankheitsbilder regelmäßig
über einen längeren Zeitraum,
wobei allerdings die medizinisch-organisatorische
Infrastruktur eines Krankenhauses benötigt
wird, ohne dass eine ununterbrochene
Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus
notwendig ist.
Im
Folgenden deutet das Bundessozialgericht
an, dass es Sonderfälle wie den
der Dialyse als Grenzfall zwischen teilstationärer
und ambulanter Krankenhausbehandlung
eher dem ambulanten Bereich zuordnen
würde und verweist insoweit auf
die Änderungen der Bundespflegesatzverordnung
zum 01. Januar 2004. Eine Fallkonstellation
wird jedoch noch eigens erwähnt:
Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten
über Nacht wird in der Regel zu
Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt
getroffen, kann aber im Einzelfall auch
noch später erfolgen. Geht es zum
Beispiel um Fälle, in denen der
operative Eingriff zwar nach den Regeln
der Heilkunst ambulant vorgenommen werden
darf, und wird er auch so geplant und
durchgeführt, ist eine Entlassung
des Patienten nach Hause noch am gleichen
Tag nach der üblichen Ruhephase
ausnahmsweise aber nicht möglich,
weil wegen einer Komplikation im nachoperativen
Verlauf eine ständige Beobachtung
und weitere Behandlung über die
Nacht hinweg angezeigt erscheint, liegt
nunmehr eine – einheitliche –
vollstationäre Krankenhausbehandlung
vor.
Ambulant
operieren – anschließender
stationärere Aufenthalt in einer
Klinik ?
In einer hierauf aufbauenden Entscheidung
hat das Bundessozialgericht ebenfalls
im Jahr 2004 (6) sich mit folgender
Problematik befasst: Niedergelassene
und zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassene Orthopäden haben in
großer Zahl in angemieteten Operationsräumen
einer Privatklinik arthroskopische und
Kreuzbandoperationen durchgeführt.
Die Operationsräume der Privatklinik
haben sich über der Gemeinschaftspraxis
befunden. Einer der Orthopäden
ist Mehrheitseigner der GmbH gewesen,
die die Klinik betrieben hat. In den
für die Patienten bestimmten Merkblättern
ist eine Aufnahme in die Privatklinik
im Anschluss an die Operation empfohlen
worden, auch wenn diesbezüglich
zutreffend vorab darauf aufmerksam gemacht
worden ist, dass mit den gesetzlichen
Krankenkassen keine Verträge bestünden
und deswegen die Kosten der Privatklinik
selbst getragen werden müssten.
Dies
hat das Bundessozialgericht missbilligt:
Veranlassen Vertragsärzte nach
von ihnen in ihrer vertragsärztlichen
Praxis durchgeführten Operationen
ihre Patienten, einen stationären
Aufenthalt in einer Klinik zu nehmen,
sind die Operationen nicht der ambulanten
vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen.
Dem Vertragsarzt steht für Leistungen,
die er nicht gemäß den Bestimmungen
des Vertragsarztrechts erbracht hat,
auch kein Vergütungsanspruch auf
bereicherungsrechtlicher Grundlage zu.
Zur
Begründung auch hier: Eine stationäre
Behandlung liegt vor, wenn eine physische
und organisatorische Eingliederung des
Patienten in das spezifische Versorgungssystem
des Krankenhauses gegeben ist, die sich
zeitlich über mindestens einen
Tag und eine Nacht erstreckt. Ein ambulanter
Eingriff findet demgemäß
nur dann „ambulant“ im Sinne
von § 115 b SGB V statt, wenn der
Patient weder die Nacht vor noch die
Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus
verbringt.
Die
Verfassungsbeschwerde der betroffenen
Orthopäden gegen das vorstehend
auszugsweise zitierte Urteil des Bundessozialgerichts
ist vom Bundesverfassungsgericht nicht
zur Entscheidung angenommen worden.
Zur
Abgrenzung stationärer Krankenhausbehandlung
von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen
Besonders in Einrichtungen, die sowohl
zur stationären Versorgung zugelassen
sind als auch Rehabilitationsmaßnahmen
vertraglich erbringen dürfen, stellt
sich immer wieder die Frage, welchem
Bereich konkret welche Behandlungsmaßnahmen
zuzurechnen sind.
Für
den orthopädischen Bereich hat
das Sozialgericht Augsburg (7) einen
Fall zu entscheiden gehabt, in dem der
behandelnde niedergelassene Arzt eine
stationäre Krankenhausbehandlung
für erforderlich gehalten hat:
Der Patient hat an einer „akuten
Lumboischialgie rechts bei BSV L5/S1
und BS-Protrusio L3/4 und L4/5 samt
Cervicobrachialgie beidseits sowie Cervicocephalgie
bei BSV C5/6 und BS-Protrusionen C5/Th1“
gelitten. Eine ambulante conziliarische
Untersuchung in einer orthopädischen
Fachklinik vor Ort hat jedoch ergeben,
dass deswegen Rehabilitationsmaßnahmen
befürwortet worden sind, deren
Erfolg abgewartet werden sollte. Anschließend
ist der Patient in eine Einrichtung
aufgenommen worden, die vertraglich
sowohl zur stationären Versorgung
als auch zur Erbringung von medizinischen
Rehabilitationsmaßnahmen zugelassen
ist. Diese hat ihre Leistungen gegenüber
der gesetzlichen Krankenkasse zu den
Sätzen als stationäre Krankenhausbehandlungsmaßnahme
abgerechnet wissen wollen.
Im
Rahmen der Beweisaufnahme ist jedoch
Folgendes deutlich geworden: Im Vordergrund
der intensiven krankengymnastischen
Übungstherapie im Trockenen und
im Bewegungsbad stand zunächst
die Stabilisierung der HWS und LWS.
Im Bereich der HWS erfolgte eine Kräftigung
der Hals- und Schultermuskulatur, im
Bereich der LWS der Bauch-, Rücken-
und Gesäßmuskulatur. Hierbei
kamen verschiedene Techniken der Krankengymnastik
zur Anwendung. Der Schwerpunkt der weiterführenden
Behandlung lag in der Schulung physiologischer
Bewegungsmuster mit Mobilisierung fixierter
WS-Abschnitte. Rückenschonende
Verhaltensweisen und Haltungskorrekturen
wurden mit dem Patienten besprochen
und eingeübt. Zur Detonisierung
und Hyperämisierung verspannter
Muskelabschnitte erfolgten Massagen
und Stromanwendungen sowie Stangerbäder.
Aufenthaltsbegleitend nahm der Patient
auch an der progressiven Muskelrelaxation
teil. Ausgehend von der Natur der durchgeführten
Maßnahmen hat der gerichtlich
bestellte Sachverständige die Auffassung
der beklagten Krankenkasse bestätigt,
dass nicht eine Krankenhausbehandlung,
sondern eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme
durchgeführt worden ist.
Ergebnis
des Verfahrens: Nachdem das Sozialgericht
Augsburg den hier für Rehabilitationsmaßnahmen
zuständigen Rentenversicherungsträger
BfA Berlin (nunmehr: Deutsche Rentenversicherung
Bund) zum Verfahren beigeladen hat,
ist dieser (und nicht die gesetzliche
Krankenkasse) verpflichtet worden, die
Kosten in Höhe der wesentlich niedrigeren
Reha-Sätze zu erstatten.
Zur
Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung
und medizinischer Rehabilitation bei
psychischen Erkrankungen, die bereits
über einen längeren Zeitraum
bestehen
Zu dieser besonders schwierigen Problematik
hat das Bundessozialgericht im Jahr
2005 (8) Stellung genommen. Anlass ist
folgender Fall gewesen: Von April bis
Juni 1992 hat sich der Patient bereits
in stationärer psychotherapeutischer
Behandlung befunden. Im Dezember 1992
hat er einen PKW-Unfall mit Schädelverletzungen
erlitten. Im März 1993 hat der
behandelnde Arzt für Neurologie
und Psychiatrie/Psychotherapie erneut
eine stationäre Krankenhausbehandlung
bei folgenden Diagnosen verordnet: Bulimie
und ein depressives Syndrom bei depressiv-schizoider
Struktur. Das aufnehmende Krankenhaus
hat eine „depressive Verstimmung
bei narzisstischer Störung, Suizidalität
und Autoaggression“ festgestellt.
Die Krankenkasse hat in Hinblick auf
die stationären Krankenhausbehandlung
im Jahr 1992 die Auffassung vertreten,
die Akutbehandlung sei mit diesem Aufenthalt
abgeschlossen gewesen. Die erneute Aufnahme
in das Krankenhaus sei als Rehabilitationsmaßnahme
anzusehen. Ein noch im Mai 1993 gestellter
Antrag auf medizinische Rehabilitationsleistungen
ist von dem zuständigen Rentenversicherungsträger
abgelehnt worden. Insgesamt hat sich
der betroffene Patient rund 4 ½
Monate in stationärer Krankenhaus-
beziehungsweise fraglicher Reha-Behandlung
befunden.
Das
Bundessozialgericht hat vorab ausgeführt,
dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer
Krankenhausbehandlung und stationärer
medizinischer Rehabilitation vor allem
im Bereich der psychotherapeutischen
Medizin/Psychosomatik bisweilen schwierig
ist, weil Rehabilitationseinrichtung
und Krankenhaus sich darin decken, dass
beide auf die Behandlung von Krankheiten
und die Beseitigung ihrer Folgen bei
dem Betroffenen gerichtet sind. Deshalb
kann eine Unterscheidung im Wesentlichen
nur nach Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden
und dem Hauptziel der Behandlung getroffen
werden, die sich auch in der Organisation
der Einrichtung widerspiegeln:
Anhaltspunkte
zur Differenzierung bietet § 107
SGB V. Danach dienen Rehabilitationseinrichtungen
der stationären Behandlung der
Patienten, „um eine Krankheit zu
heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder Krankheitsbeschwerden zu lindern
oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung
den dabei erzielten Erfolg zu sichern
oder zu festigen, auch mit dem Ziel,
eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit
abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern,
auszugleichen, ihre Verschlimmerung
zu verhüten oder ihre Folgen zu
mildern“. Es ist zudem erforderlich,
dass diese Einrichtungen „fachlich-medizinisch
unter ständiger ärztlicher
Verantwortung und unter Mitwirkung von
besonders geschultem Personal darauf
eingerichtet sind, den Gesundheitszustand
der Patienten nach einem ärztlichen
Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung
von Heilmitteln einschließlich
Krankengymnastik, Bewegungstherapie,
Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie,
ferner durch andere geeignete Hilfen,
auch durch geistige und seelische Einwirkungen,
zu verbessern und den Patienten bei
der Entwicklung eigener Abwehr- und
Heilungskräfte zu helfen“.
Krankenhäuser
sind demgegenüber „Einrichtungen,
die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe
dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger
ärztlicher Leitung stehen, über
ausreichende ihrem Versorgungsauftrag
entsprechende diagnostische und therapeutische
Möglichkeiten verfügen und
nach wissenschaftlich anerkannten Methoden
arbeiten sowie mit Hilfe von jederzeit
verfügbarem ärztlichem, Pflege-,
Funktions- und medizinisch-technischem
Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend
durch ärztliche und pflegerische
Hilfeleistung Krankheiten der Patienten
zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung
zu verhüten, Krankheitsbeschwerden
zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten“.
Die
Rechtsprechung hat unter anderem daraus
als besondere Mittel des Krankenhauses
auf eine apparative Mindestausstattung,
ein geschultes Pflegepersonal und einen
jederzeit präsenten beziehungsweise
rufbereiten Arzt geschlossen, jedoch
im Hinblick auf das Merkmal „Krankenhausbehandlung“
weder den Einsatz aller dieser Mittel
gefordert noch stets als ausreichend
angesehen. Regelmäßig ist
jedoch eine Gesamtschau unter Berücksichtigung
der Verhältnisse des einzelnen
Falles erforderlich, die jedoch nur
nach objektiven Merkmalen und Kriterien
erfolgen kann. Bei einer psychiatrischen
Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen
Geräten in den Hintergrund treten
und allein der notwendige Einsatz von
Ärzten, therapeutischen Hilfskräften
und Pflegepersonal sowie die Art der
Medikation die Notwendigkeit einer stationären
Behandlung begründen.
Psychoreaktive
Störungen und seelische Fehlhaltungen
stellen nach heutigem medizinischen
Standard behandlungsfähige und
auch behandlungsbedürftige Erkrankungen
dar. Der Gesetzgeber hat diesen neuen
Erkenntnissen mit dem Gesundheitsreformgesetz
(GRG) Rechnung getragen und allgemein
in § 27 SGB V die Verpflichtung
hervorgehoben, bei der Krankenbehandlung
den besonderen Bedürfnissen psychisch
Kranker Rechnung zu tragen. Hiermit
sollte der Gleichstellung körperlich
und psychisch Kranker Ausdruck verliehen
und so ein Beitrag zur Verbesserung
der Situation psychisch Kranker geleistet
werden. Diese Regelung verleiht dem
Einzelnen zwar keinen unmittelbaren
Anspruch auf bestimmte Leistungen; ihr
kommt aber zumindest eine Verdeutlichungsfunktion
und der Charakter einer Auslegungsregel
zu. Sie bedingt, dass die bestehenden
gesetzlichen Möglichkeiten auch
bei psychischen Erkrankungen voll ausgeschöpft
werden müssen und das für
sie bestimmte Leistungsangebot nicht
hinter demjenigen für somatisch
Kranke zurückbleiben darf. Dies
gilt auch bei chronischen Erkrankungen.
Bei
Patienten mit schweren und zum Teil
bereits chronisch verlaufenden psychischem
oder psychiatrischem Erkrankungen (hierzu
gehörte auch der Patient im konkret
entschiedenen Fall) entspricht es inzwischen
dem allgemein anerkannten Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnisse, dass
ein komplexer Behandlungsansatz des
Zusammenwirkens eines multiprofessionellen
Teams von Ärzten, Diplom-Psychologen,
Sozialpädagogen, Ergotherapeuten
und Bewegungstherapeuten mit fachlich
besonders geschultem und erfahrenen
psychiatrischen Krankenpflegepersonal
im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes
in einem Krankenhaus gewählt wird.
Diese
neueren Entwicklungen in der psychiatrischen
Medizin zeigen auf, dass insbesondere
bei schweren Krankheitsbildern eine
stationäre Behandlung auch dann
stattfinden kann, möglicherweise
stattfinden muss, wenn bereits ein längerer
Krankheitsverlauf besteht und die Behandlung
ein multiprofessionelles Team erfordert.
Die Art und Weise der ärztlichen
Behandlung hängt von der Schwere
der Erkrankung und der jeweiligen Symptomatik
ab; sie kann ambulant und stationär
erfolgen. Insbesondere bei der hier
zusätzlich diagnostizierten Suizidgefahr
ist in aller Regel eine stationäre
Unterbringung und fachärztliche
Beobachtung angezeigt, um den Patienten
zu entlasten und zu versorgen.
Eine
lückenhafte Leistungsdokumentation
ändert nichts an der Qualifizierung
der durchgeführten Maßnahme
als Krankenhausbehandlung. Eine sachgemäße
Dokumentation der Behandlung gewinnt
jedoch Bedeutung bei der Frage der Erforderlichkeit
der Krankenhausbehandlung und ihrer
Qualität.
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