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Abgrenzung
von Krankenhausbehandlung und stationärer
Rehabilitation
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Abgrenzung
von Krankenhausbehandlung und stationärer
Rehabilitation
Abgrenzung
von Krankenhausbehandlung und stationärer
Rehabilitation beziehungsweise von vollstationärer,
teilstationärer und ambulanter Behandlung
Das Münchhausen-Syndrom
Zur Vorgeschichte: Bereits im Jahr 1996 hat
das Bundessozialgericht (1), eine Fallkonstellation
rechtlich zu beurteilen gehabt, in denen eine
„Krankenhauswanderin“ sich über
300 mal unter Vortäuschen von Krankheitssymptomen
immer wieder hat stationär aufnehmen
und behandeln lassen. Vorgetragen worden sind
zum Beispiel nachts in der chirurgischen Notaufnahme
einer Poliklinik krampfartige Schmerzen im
Unterleibsbereich, Obstipation und Erbrechen
nach angeblich bereits erfolgter vierfacher
Ileus-Operation. Der daraufhin durchgeführte
chirurgische Eingriff hat sich nachträglich
als unnötig herausgestellt. Das Verhalten
der in Wirklichkeit an einem Münchhausen-Syndrom
leidenden Patientin hat zu einem Gesamtschaden
in Höhe von rund 250.000.- € für
die betroffene Krankenkasse geführt.
In dem entschiedenen Einzelfall sind zwischen
dem Krankenhausträger und der Krankenkasse
2.900.- € streitig gewesen.
Das
Bundessozialgericht hat grundlegend ausgeführt,
dass es sich hier um einen Parteienstreit
im sogenannten „Gleichordnungsverhältnis“
handelt. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse
gegenüber dem Krankenhausträger
nicht hoheitlich durch Verwaltungsakt tätig
werden darf (und dies im konkreten Fall auch
nicht getan hat). Vielmehr ist der Krankenhausträger
berechtigt unmittelbar zu dem örtlich
zuständigen Sozialgericht eine Leistungsklage
zu erheben, wenn seine Honorarforderung (trotz
Erinnerung oder Mahnung) nicht beglichen wird.
In
der Sache hat das Bundessozialgericht dargelegt,
dass in dem Dreiecksverhältnis zwischen
Versicherter (Versichertem), Krankenkasse
und Krankenhaus(-träger) zwischen dem
„Behandlungsverhältnis“ und
dem „Abrechnungsverhältnis“
zu unterscheiden ist. Wie bisher ist für
die Behandlungsbeziehungen zwischen Patient
und Krankenhaus von einer zivilrechtlichen
Prägung und einer Zuständigkeit
der Zivilgerichte auszugehen, für die
hier maßgeblichen Abrechnungsbeziehungen
zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus(-träger)
jedoch von einer öffentlich-rechtlichen
Ausgestaltung und damit einer Zuständigkeit
der Sozialgerichte.
Entscheidungserheblich
ist gewesen, dass der im Sozialgesetzbuch
– Gesetzliche Krankenversicherung (SGB
V) global zugesagte Anspruch des/der Versicherten
auf Krankenhausbehandlung durch die Entscheidung
des Krankenhausarztes über die Aufnahme
und die jeweils geplanten Behandlungsmaßnahmen
fortlaufend konkretisiert wird. Stellt sich
nachträglich heraus, dass die Aufnahme
und Behandlung nicht erforderlich gewesen
sind, ist die Krankenkasse – auch bei
bewusster Täuschung durch einen Geschäftsunfähigen
(hier: die „Krankenhauswanderin“)
– nur dann nicht an die Entscheidung
des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser
ex ante hätte erkennen können, dass
die Aufnahme und Behandlung nicht erforderlich
waren.
Überprüfung
der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
Die vorstehend dargelegte Rechtslage hat damit
die Verantwortlichkeit des Krankenhausarztes
betreffend Aufnahme und Behandlung in den
Vordergrund gerückt. Aus der Sicht der
Kostenträger hat dies die Gefahr eines
missbräuchlichen Verhaltens dergestalt
in sich geborgen, dass in Hinblick auf eine
bessere Bettenauslastung (Abrechnung nach
Pflegesätzen pro Bett und Tag) eine Krankenhausbehandlung
unnötig lange angenommen worden ist.
Stattdessen wären Rehabilitationsmaßnahmen
angezeigt oder ambulante Maßnahmen ausreichend
gewesen, so die Vermutung von Krankenkassen
in bestimmten Einzelfällen.
Nachdem
von einer Krankenkasse in Berliner Krankenhäusern
statistisch überlange Verweildauern festgestellt
und deswegen Kostenübernahmeerklärungen
regelmäßig befristet und die Kosten
auch nur bis zum Fristablauf übernommen
worden sind, hat sich das Bundessozialgericht
im Jahr 2001 (2) erneut mit der aufgezeigten
Problematik beschäftigen müssen
und entschieden:
Der
durch die Entscheidung des Krankenhausarztes
begründete Anscheinsbeweis der Notwendigkeit
und Dauer einer bestimmten Krankenhausbehandlung
kann nicht dadurch erschüttert werden,
dass die Krankenkasse auf eine statistisch
festgestellte allgemeine Überschreitung
der durchschnittlichen Verweildauer verweist.
Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit
einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren
von der Krankenkasse nicht eingehalten, ist
sie nach Fälligkeit der Krankenhausforderung
nicht mehr berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit
der Behandlung geltend zu machen; eine gerichtliche
Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit
findet (dann) nicht mehr statt.
Im Einzelnen hat das Bundessozialgericht Folgendes
vorgegeben: Die Krankenkasse ist bei einem
zugelassenen Krankenhaus verpflichtet, die
normativ festgelegten Entgelte zu zahlen.
Über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung
entscheidet der Krankenhausarzt. Die Kostenübernahmeerklärung
hat für den Zahlungsanspruch des Krankenhauses
keine derartige Wirkung, dass davon die Zahlungspflicht
der Krankenkasse abhängen würde.
Sie hat lediglich beweisrechtliche Funktion.
Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung
führt nicht zu einer „Beweislastumkehr“
zu Lasten des Krankenhauses. Für das
Vorbringen der Krankenkasse, statistische
Auffälligkeiten würden die Nichterforderlichkeit
der Krankenhausbehandlung beweisen, gibt es
keine rechtliche Grundlage. – Die Überprüfung
der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung
erfolgt ausschließlich im Prüfverfahren
nach § 113 SGB V (3). Daneben kann unwirtschaftliches
Verhalten nur auf Grundlage der Rahmenverträge
durch eine frühzeitige Einschaltung des
Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)
geltend gemacht werden. Bei medizinischen
Zweifeln an Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung
hat die Krankenkasse einen Kurzbericht anzufordern.
Für die Überprüfung der Notwendigkeit
der Krankenhausbehandlung ist eine Auseinandersetzung
mit der Beurteilung des Krankenhausarztes
erforderlich. Es reicht nicht aus, die Kostenübernahmeerklärung
ohne jeden erkennbaren Bezug zur Diagnose
des Krankenhausarztes zu befristen. Eine nachträgliche
Überprüfung der Behandlungsbedürftigkeit
ist nur solange möglich, als sich ein
Krankenhaus hierauf einstellen kann und muss.
Die Einleitung des Prüfverfahrens unter
Einschaltung des MDK ist spätestens dann
erforderlich, wenn die Krankenkasse nach Vorlage
der Rechnung und dem Fälligwerden der
geforderten Vergütung Zweifel an der
Behandlungsnotwendigkeit hat. Eine gerichtliche
Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit
findet (wie vorstehend bereits erwähnt)
nicht mehr statt.
Überprüfung
einer Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse
In der Zwischenzeit hat sich in Rheinland-Pfalz
ein weiterer Rechtsstreit entwickelt, den
das Bundessozialgericht im Jahr 2002 (4) entschieden
hat. Zum Sachverhalt: Eine gesetzlich krankenversicherte
Patientin ist im Mai beziehungsweise August
1998 stationär behandelt worden. Hierfür
hat der Krankenhausträger die Fallpauschale
12.01 beziehungsweise Basis- und Abteilungspflegesätze
und das Sonderentgelt 12.19 in Rechnung gestellt.
Die Krankenkasse hat lediglich die Kosten
der Fallpauschale 12.03 bzw. die Basis- und
Abteilungspflegesätze sowie das Sonderentgelt
12.18 bezahlt. Gleichzeitig hat die Krankenkasse
die Arzt-, Operations- und Entlassungsberichte
mit der Begründung angefordert, dass
die Fallpauschale 12.01 und das Sonderentgelt
12.19 ohnehin nur selten anfallen würden
und nur nach Begutachtung durch den MDK erstattet
werden könnten. Das Krankenhaus hat die
Auffassung vertreten, dass die Überlassung
von ärztlichen Unterlagen wie gefordert
zu Abrechnungszwecken nicht zulässig
sei.
Das
Bundessozialgericht hat der Klage auf Zahlung
des streitigen Differenzbetrages in Höhe
von 526,32 € beziehungsweise 238,67 €
stattgegeben:
Zur
Überprüfung einer Krankenhausabrechnung
daraufhin, ob die Leistungen den einschlägigen
Fallpauschalen und Sonderentgelten sachlich
richtig zugeordnet sind, hat die Krankenkasse
kein eigenständiges Recht auf Einsichtnahme
in die Behandlungsunterlagen.
Bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit
einer Krankenhausabrechnung kann die Krankenkasse
eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einholen,
der die dazu erforderlichen Behandlungsunterlagen
einsehen kann und der Krankenkasse das Ergebnis
der Begutachtung mitzuteilen hat.
Denn Zweifel einer Krankenkasse, ob ein Krankenhaus
die einer Fallpauschale beziehungsweise einem
Sonderentgelt zu Grunde liegende Leistung
auch tatsächlich erbracht hat, geben
ihr kein Recht, die Zahlung des Differenzbetrages
zu verweigern, bis diese Zweifel ausgeräumt
sind. Die Krankenkasse kann zwar jede Rechnung
auf ihre Richtigkeit hin überprüfen.
Durch diese Prüfung wird die im Krankenhausbehandlungsvertrag
(KVB) vereinbarte Frist jedoch nicht gehemmt.
Nur eine formal nicht ordnungsgemäße
Abrechnung würde der Zahlungspflicht
entgegenstehen. Die für eine sachlich-rechnerische
Überprüfung einer Krankenhausbehandlung
gegebenenfalls erforderliche Einsichtnahme
in die Behandlungsunterlagen des/der Versicherten
kann die Krankenkasse nicht verlangen. Hierfür
ist sie auf das Tätigwerden des MDK angewiesen.
Dieser ist im Fall einer Abrechnungsprüfung
nach §§ 276, 277 SGB V ausdrücklich
ermächtigt und verpflichtet, die erforderlichen
Sozialdaten anzufordern und der Krankenkasse
das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen.
Abgrenzung
von vollstationärer, teilstationärer
und ambulanter Behandlung im Krankenhaus
Nachdem das Bundessozialgericht rechtlich
vorgegeben hat, nach welchem Modus Rechnungen
der Krankenhausträger überprüft
werden können, hat sich die Frage der
Abgrenzung von vollstationärer, teilstationärer
und ambulanter Behandlung im Krankenhaus als
klärungsbedürftig erwiesen.
Anlass
ist folgender Fall in Schleswig-Holstein gewesen:
In einer Klinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie sind bei einer 14 Jahre
alten Patientin retinierte und verlagerte
Weisheitszähne operativ entfernt worden.
Der Klinikaufenthalt hat von 7.00 Uhr bis
17.00 Uhr gedauert. Wegen des komplikationslosen
Verlaufes ist die Patientin noch am selben
Tag entlassen worden. Für die Behandlung
stellte die Klinik den Fachabteilungspflegesatz
sowie den Basispflegesatz für eine vollstationäre
Behandlung in Höhe von insgesamt 551,04
€ in Rechnung. Die Krankenkasse hat sich
jedoch nur bereit erklärt, die Behandlung
als ambulante Operation zu vergüten.
Dies hat die Klinik abgelehnt und geltend
gemacht, die vier Weisheitszähne würden
in solchen Fällen zwar regelmäßig
durch niedergelassene Kieferchirurgen in zwei
ambulanten Behandlungen unter Lokalanästhesie
entfernt. Wegen großer Ängstlichkeit
der Patientin sei aber eine entsprechende
Behandlung nicht möglich gewesen. Der
Versicherten seien daher nach Prämedikation
in Dämmerschlafnarkose mit zusätzlicher
örtlicher Betäubung die vier Weisheitszähne
entfernt worden. Die postoperative Intensivüberwachung
auf der Station habe sechs Stunden gedauert.
Dies stelle einen operativen Eingriff mit
Gewährung von Krankenhauspflege, Intensivüberwachung
und ärztlicher Behandlung dar. Die Krankenkasse
hat dagegen die Auffassung vertreten, dass
eine stationäre Behandlung einen Tag-
und Nachtaufenthalt des Patienten (hier: der
14jährigen Versicherten) erfordere.
Hierzu
hat sich das Bundessozialgericht im Jahr 2004
(5) wie folgt geäußert: Dem Krankenhaus
steht ein vertraglicher Vergütungsanspruch
nicht zu, weil eine stationäre oder teilstationäre
Behandlung nicht stattgefunden hat. Denn das
Pflegesatzrecht und damit die Erlöse
aus den Pflegesätzen beziehen sich nur
auf die stationären und teilstationären
Leistungen des Krankenhauses. Die maßgebenden
Merkmale für eine stationäre und
teilstationäre Behandlung gibt das Gesetz
aber weder bei den Vergütungsregelungen
noch bei den Regelungen über die Leistungsansprüche
der Versicherten in §§ 39 ff SGB
V vor. Die frühere Definition in §
39 SGB V in der Fassung des GSG, wonach Versicherte
Anspruch auf vollstationäre Behandlung
in einem zugelassenen Krankenhaus haben, wenn
die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus
erforderlich ist, weil das Behandlungsziel
nicht durch teilstationäre, vor- und
nachstationäre oder ambulante Behandlung
einschließlich häuslicher Krankenpflege
erreicht werden kann, hat in der Vergangenheit
zur Abgrenzung ausgereicht.
Seit
dem 01. April 1993 ist aber auch die Durchführung
ambulanter Operationen im Krankenhaus möglich.
Der Aufenthalt des gesetzlich krankenversicherten
Patienten im Krankenhaus zur Durchführung
einer Operation bedeutet danach im Unterschied
zu früheren Zeiten noch keine vollstationäre
Behandlung. Hinzukommen müssen weitere
Erfordernisse. Die Durchführung einer
sogenannten Vollnarkose ist aber ebenso wenig
ausreichend wie die postoperative Lagerung
des Patienten in einem Ruhebett. Auch das
zur Abgrenzung vielfach herangezogene Kriterium
der „Aufnahme“ in das Krankenhaus
ist nicht geeignet.
In
Frage kommen aber die (geplante oder tatsächliche)
Dauer des Krankenhausaufenthalts oder das
Vorliegen eines „Aufnahmevertrages“.
Verbringt der Patient die Nacht vor und die
Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus,
liegt auch keine teilstationäre Behandlung
vor.
Im
Einzelnen: Dem in § 115 b SGB V enthaltenen
Auftrag zur Vereinbarung eines Katalogs ambulant
durchführbarer Operationen sind die Spitzenverbände
der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft
und die Kassenärztliche Bundesvereinigung
erstmals mit dem am 01. April 1993 in Kraft
getretenen Vertrag über das ambulante
Operieren im Krankenhaus nachgekommen. Dort
ist bestimmt, dass der Katalog ambulant durchführbarer
Leistungen aus den im Einheitlichen Bewertungsmaßstab
(EBM) aufgeführten ambulanten Operationen
und ambulanten Anästhesien sowie den
entsprechenden Leistungen aus den Abschnitten
B IX und B X EBM in der jeweils gültigen
Fassung besteht. Danach erfolgt die Entfernung
retinierter und verlagerter Weisheitszähne
„in der Regel“ im Wege einer ambulanten
Operation. Auch in Berücksichtigung der
Richtlinie der Bundesärztekammer zur
Qualitätssicherung ambulanter Operationen
vom 13. April 1994 entspricht vorliegend die
Krankenhausbehandlung der 14 Jahre alten Patientin
angesichts des operativen Eingriffs im Rahmen
eines Tages (hier: 7.00 Uhr bis 17.00 Uhr)
dem typischen Erscheinungsbild ambulanter
Operationen. Aus der Inanspruchnahme eines
Bettes auf der Station folgt noch nicht eine
Aufnahme im Sinne einer „physischen und
organisatorischen Eingliederung des Patienten
in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses“.
Das
Bundessozialgericht geht im Kern seiner Überlegungen
von Folgendem aus:
Eine
Abgrenzungsschwierigkeiten weitestgehend vermeidende
Definition von vollstationärer, teilstationärer
und ambulanter Krankenhausbehandlung kann
nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer
ausgehen. Insofern hat die Vorinstanz zutreffend
dargelegt, eine physische und organisatorische
Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem
des Krankenhauses sei augenfällig gegeben,
wenn sie sich zeitlich über mindestens
einen Tag und eine Nacht erstrecke. Damit
ist die vollstationäre Behandlung erfasst.
Es besteht auch weitgehend Einigkeit in der
Literatur, dass der Patient bei der vollstationären
Versorgung zeitlich ununterbrochen (also Tag
und Nacht) im Krankenhaus untergebracht ist.
Ein Eingriff findet demgemäß nur
„ambulant“ im Sinne von § 115
b SGB V statt, wenn der Patient die Nacht
vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht
im Krankenhaus verbringt.
Ist
das der Fall, liegt auch keine teilstationäre
Behandlung vor. Bei der teilstationären
Behandlung ist die Inanspruchnahme des Krankenhauses
zwar ebenfalls zeitlich beschränkt. Diese
Form der stationären Behandlung erfolgt
insbesondere bei Unterbringung der Patienten
in Tages- und Nachtkliniken. Bedeutsam ist
die teilstationäre Versorgung vor allem
auf dem Gebiet der Psychiatrie; sie findet
aber auch bei somatischen Erkrankungen, bei
krankhaften Schlafstörungen (Schlafapnoe)
oder im Bereich der Geriatrie statt. Kennzeichnend
ist hier eine zeitliche Beschränkung
auf die Behandlung tagsüber, bei der
die Nacht zu Hause verbracht wird (Tageskliniken),
oder die Behandlung abends und nachts, bei
der der Patient sich tagsüber in seinem
normalen Umfeld bewegt (Nachtkliniken). Aus
der zeitlichen Beschränkung und den praktischen
Anwendungsbereichen wird erkennbar, dass die
teilstationäre Behandlung zwar keine
„Rund-um-die-Uhr-Versorgung“ des
Patienten darstellt, sich die Behandlung aber
auch nicht im Wesentlichen im Rahmen eines
Tagesaufenthaltes im Krankenhaus erschöpft.
– Vielmehr erstrecken sich teilstationäre
Krankenhausbehandlungen auf Grund der im Vordergrund
stehenden Krankheitsbilder regelmäßig
über einen längeren Zeitraum, wobei
allerdings die medizinisch-organisatorische
Infrastruktur eines Krankenhauses benötigt
wird, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit
des Patienten im Krankenhaus notwendig ist.
Im
Folgenden deutet das Bundessozialgericht an,
dass es Sonderfälle wie den der Dialyse
als Grenzfall zwischen teilstationärer
und ambulanter Krankenhausbehandlung eher
dem ambulanten Bereich zuordnen würde
und verweist insoweit auf die Änderungen
der Bundespflegesatzverordnung zum 01. Januar
2004. Eine Fallkonstellation wird jedoch noch
eigens erwähnt: Die Entscheidung zum
Verbleib des Patienten über Nacht wird
in der Regel zu Beginn der Behandlung vom
Krankenhausarzt getroffen, kann aber im Einzelfall
auch noch später erfolgen. Geht es zum
Beispiel um Fälle, in denen der operative
Eingriff zwar nach den Regeln der Heilkunst
ambulant vorgenommen werden darf, und wird
er auch so geplant und durchgeführt,
ist eine Entlassung des Patienten nach Hause
noch am gleichen Tag nach der üblichen
Ruhephase ausnahmsweise aber nicht möglich,
weil wegen einer Komplikation im nachoperativen
Verlauf eine ständige Beobachtung und
weitere Behandlung über die Nacht hinweg
angezeigt erscheint, liegt nunmehr eine –
einheitliche – vollstationäre Krankenhausbehandlung
vor.
Ambulant
operieren – anschließender stationärere
Aufenthalt in einer Klinik ?
In einer hierauf aufbauenden Entscheidung
hat das Bundessozialgericht ebenfalls im Jahr
2004 (6) sich mit folgender Problematik befasst:
Niedergelassene und zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassene Orthopäden haben
in großer Zahl in angemieteten Operationsräumen
einer Privatklinik arthroskopische und Kreuzbandoperationen
durchgeführt. Die Operationsräume
der Privatklinik haben sich über der
Gemeinschaftspraxis befunden. Einer der Orthopäden
ist Mehrheitseigner der GmbH gewesen, die
die Klinik betrieben hat. In den für
die Patienten bestimmten Merkblättern
ist eine Aufnahme in die Privatklinik im Anschluss
an die Operation empfohlen worden, auch wenn
diesbezüglich zutreffend vorab darauf
aufmerksam gemacht worden ist, dass mit den
gesetzlichen Krankenkassen keine Verträge
bestünden und deswegen die Kosten der
Privatklinik selbst getragen werden müssten.
Dies
hat das Bundessozialgericht missbilligt: Veranlassen
Vertragsärzte nach von ihnen in ihrer
vertragsärztlichen Praxis durchgeführten
Operationen ihre Patienten, einen stationären
Aufenthalt in einer Klinik zu nehmen, sind
die Operationen nicht der ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung zuzurechnen. Dem Vertragsarzt steht
für Leistungen, die er nicht gemäß
den Bestimmungen des Vertragsarztrechts erbracht
hat, auch kein Vergütungsanspruch auf
bereicherungsrechtlicher Grundlage zu.
Zur
Begründung auch hier: Eine stationäre
Behandlung liegt vor, wenn eine physische
und organisatorische Eingliederung des Patienten
in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses
gegeben ist, die sich zeitlich über mindestens
einen Tag und eine Nacht erstreckt. Ein ambulanter
Eingriff findet demgemäß nur dann
„ambulant“ im Sinne von § 115
b SGB V statt, wenn der Patient weder die
Nacht vor noch die Nacht nach dem Eingriff
im Krankenhaus verbringt.
Die
Verfassungsbeschwerde der betroffenen Orthopäden
gegen das vorstehend auszugsweise zitierte
Urteil des Bundessozialgerichts ist vom Bundesverfassungsgericht
nicht zur Entscheidung angenommen worden.
Zur
Abgrenzung stationärer Krankenhausbehandlung
von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen
Besonders in Einrichtungen, die sowohl zur
stationären Versorgung zugelassen sind
als auch Rehabilitationsmaßnahmen vertraglich
erbringen dürfen, stellt sich immer wieder
die Frage, welchem Bereich konkret welche
Behandlungsmaßnahmen zuzurechnen sind.
Für
den orthopädischen Bereich hat das Sozialgericht
Augsburg (7) einen Fall zu entscheiden gehabt,
in dem der behandelnde niedergelassene Arzt
eine stationäre Krankenhausbehandlung
für erforderlich gehalten hat: Der Patient
hat an einer „akuten Lumboischialgie
rechts bei BSV L5/S1 und BS-Protrusio L3/4
und L4/5 samt Cervicobrachialgie beidseits
sowie Cervicocephalgie bei BSV C5/6 und BS-Protrusionen
C5/Th1“ gelitten. Eine ambulante conziliarische
Untersuchung in einer orthopädischen
Fachklinik vor Ort hat jedoch ergeben, dass
deswegen Rehabilitationsmaßnahmen befürwortet
worden sind, deren Erfolg abgewartet werden
sollte. Anschließend ist der Patient
in eine Einrichtung aufgenommen worden, die
vertraglich sowohl zur stationären Versorgung
als auch zur Erbringung von medizinischen
Rehabilitationsmaßnahmen zugelassen
ist. Diese hat ihre Leistungen gegenüber
der gesetzlichen Krankenkasse zu den Sätzen
als stationäre Krankenhausbehandlungsmaßnahme
abgerechnet wissen wollen.
Im
Rahmen der Beweisaufnahme ist jedoch Folgendes
deutlich geworden: Im Vordergrund der intensiven
krankengymnastischen Übungstherapie im
Trockenen und im Bewegungsbad stand zunächst
die Stabilisierung der HWS und LWS. Im Bereich
der HWS erfolgte eine Kräftigung der
Hals- und Schultermuskulatur, im Bereich der
LWS der Bauch-, Rücken- und Gesäßmuskulatur.
Hierbei kamen verschiedene Techniken der Krankengymnastik
zur Anwendung. Der Schwerpunkt der weiterführenden
Behandlung lag in der Schulung physiologischer
Bewegungsmuster mit Mobilisierung fixierter
WS-Abschnitte. Rückenschonende Verhaltensweisen
und Haltungskorrekturen wurden mit dem Patienten
besprochen und eingeübt. Zur Detonisierung
und Hyperämisierung verspannter Muskelabschnitte
erfolgten Massagen und Stromanwendungen sowie
Stangerbäder. Aufenthaltsbegleitend nahm
der Patient auch an der progressiven Muskelrelaxation
teil. Ausgehend von der Natur der durchgeführten
Maßnahmen hat der gerichtlich bestellte
Sachverständige die Auffassung der beklagten
Krankenkasse bestätigt, dass nicht eine
Krankenhausbehandlung, sondern eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt
worden ist.
Ergebnis
des Verfahrens: Nachdem das Sozialgericht
Augsburg den hier für Rehabilitationsmaßnahmen
zuständigen Rentenversicherungsträger
BfA Berlin (nunmehr: Deutsche Rentenversicherung
Bund) zum Verfahren beigeladen hat, ist dieser
(und nicht die gesetzliche Krankenkasse) verpflichtet
worden, die Kosten in Höhe der wesentlich
niedrigeren Reha-Sätze zu erstatten.
Zur
Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung
und medizinischer Rehabilitation bei psychischen
Erkrankungen, die bereits über einen
längeren Zeitraum bestehen
Zu dieser besonders schwierigen Problematik
hat das Bundessozialgericht im Jahr 2005 (8)
Stellung genommen. Anlass ist folgender Fall
gewesen: Von April bis Juni 1992 hat sich
der Patient bereits in stationärer psychotherapeutischer
Behandlung befunden. Im Dezember 1992 hat
er einen PKW-Unfall mit Schädelverletzungen
erlitten. Im März 1993 hat der behandelnde
Arzt für Neurologie und Psychiatrie/Psychotherapie
erneut eine stationäre Krankenhausbehandlung
bei folgenden Diagnosen verordnet: Bulimie
und ein depressives Syndrom bei depressiv-schizoider
Struktur. Das aufnehmende Krankenhaus hat
eine „depressive Verstimmung bei narzisstischer
Störung, Suizidalität und Autoaggression“
festgestellt. Die Krankenkasse hat in Hinblick
auf die stationären Krankenhausbehandlung
im Jahr 1992 die Auffassung vertreten, die
Akutbehandlung sei mit diesem Aufenthalt abgeschlossen
gewesen. Die erneute Aufnahme in das Krankenhaus
sei als Rehabilitationsmaßnahme anzusehen.
Ein noch im Mai 1993 gestellter Antrag auf
medizinische Rehabilitationsleistungen ist
von dem zuständigen Rentenversicherungsträger
abgelehnt worden. Insgesamt hat sich der betroffene
Patient rund 4 ½ Monate in stationärer
Krankenhaus- beziehungsweise fraglicher Reha-Behandlung
befunden.
Das
Bundessozialgericht hat vorab ausgeführt,
dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer
Krankenhausbehandlung und stationärer
medizinischer Rehabilitation vor allem im
Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik
bisweilen schwierig ist, weil Rehabilitationseinrichtung
und Krankenhaus sich darin decken, dass beide
auf die Behandlung von Krankheiten und die
Beseitigung ihrer Folgen bei dem Betroffenen
gerichtet sind. Deshalb kann eine Unterscheidung
im Wesentlichen nur nach Art der Einrichtung,
den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel
der Behandlung getroffen werden, die sich
auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln:
Anhaltspunkte
zur Differenzierung bietet § 107 SGB
V. Danach dienen Rehabilitationseinrichtungen
der stationären Behandlung der Patienten,
„um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung
zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden
zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung
den dabei erzielten Erfolg zu sichern oder
zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende
Behinderung oder Pflegebedürftigkeit
abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen,
ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
ihre Folgen zu mildern“. Es ist zudem
erforderlich, dass diese Einrichtungen „fachlich-medizinisch
unter ständiger ärztlicher Verantwortung
und unter Mitwirkung von besonders geschultem
Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand
der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan
vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln
einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie,
Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie,
ferner durch andere geeignete Hilfen, auch
durch geistige und seelische Einwirkungen,
zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung
eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu
helfen“.
Krankenhäuser
sind demgegenüber „Einrichtungen,
die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe
dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger
ärztlicher Leitung stehen, über
ausreichende ihrem Versorgungsauftrag entsprechende
diagnostische und therapeutische Möglichkeiten
verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten
Methoden arbeiten sowie mit Hilfe von jederzeit
verfügbarem ärztlichem, Pflege-,
Funktions- und medizinisch-technischem Personal
darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch
ärztliche und pflegerische Hilfeleistung
Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu
heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten,
Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe
zu leisten“.
Die
Rechtsprechung hat unter anderem daraus als
besondere Mittel des Krankenhauses auf eine
apparative Mindestausstattung, ein geschultes
Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten
beziehungsweise rufbereiten Arzt geschlossen,
jedoch im Hinblick auf das Merkmal „Krankenhausbehandlung“
weder den Einsatz aller dieser Mittel gefordert
noch stets als ausreichend angesehen. Regelmäßig
ist jedoch eine Gesamtschau unter Berücksichtigung
der Verhältnisse des einzelnen Falles
erforderlich, die jedoch nur nach objektiven
Merkmalen und Kriterien erfolgen kann. Bei
einer psychiatrischen Erkrankung kann der
Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten
in den Hintergrund treten und allein der notwendige
Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften
und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation
die Notwendigkeit einer stationären Behandlung
begründen.
Psychoreaktive
Störungen und seelische Fehlhaltungen
stellen nach heutigem medizinischen Standard
behandlungsfähige und auch behandlungsbedürftige
Erkrankungen dar. Der Gesetzgeber hat diesen
neuen Erkenntnissen mit dem Gesundheitsreformgesetz
(GRG) Rechnung getragen und allgemein in §
27 SGB V die Verpflichtung hervorgehoben,
bei der Krankenbehandlung den besonderen Bedürfnissen
psychisch Kranker Rechnung zu tragen. Hiermit
sollte der Gleichstellung körperlich
und psychisch Kranker Ausdruck verliehen und
so ein Beitrag zur Verbesserung der Situation
psychisch Kranker geleistet werden. Diese
Regelung verleiht dem Einzelnen zwar keinen
unmittelbaren Anspruch auf bestimmte Leistungen;
ihr kommt aber zumindest eine Verdeutlichungsfunktion
und der Charakter einer Auslegungsregel zu.
Sie bedingt, dass die bestehenden gesetzlichen
Möglichkeiten auch bei psychischen Erkrankungen
voll ausgeschöpft werden müssen
und das für sie bestimmte Leistungsangebot
nicht hinter demjenigen für somatisch
Kranke zurückbleiben darf. Dies gilt
auch bei chronischen Erkrankungen.
Bei
Patienten mit schweren und zum Teil bereits
chronisch verlaufenden psychischem oder psychiatrischem
Erkrankungen (hierzu gehörte auch der
Patient im konkret entschiedenen Fall) entspricht
es inzwischen dem allgemein anerkannten Stand
der wissenschaftlichen Erkenntnisse, dass
ein komplexer Behandlungsansatz des Zusammenwirkens
eines multiprofessionellen Teams von Ärzten,
Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen,
Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten mit
fachlich besonders geschultem und erfahrenen
psychiatrischen Krankenpflegepersonal im Rahmen
eines Gesamtbehandlungsplanes in einem Krankenhaus
gewählt wird.
Diese
neueren Entwicklungen in der psychiatrischen
Medizin zeigen auf, dass insbesondere bei
schweren Krankheitsbildern eine stationäre
Behandlung auch dann stattfinden kann, möglicherweise
stattfinden muss, wenn bereits ein längerer
Krankheitsverlauf besteht und die Behandlung
ein multiprofessionelles Team erfordert. Die
Art und Weise der ärztlichen Behandlung
hängt von der Schwere der Erkrankung
und der jeweiligen Symptomatik ab; sie kann
ambulant und stationär erfolgen. Insbesondere
bei der hier zusätzlich diagnostizierten
Suizidgefahr ist in aller Regel eine stationäre
Unterbringung und fachärztliche Beobachtung
angezeigt, um den Patienten zu entlasten und
zu versorgen.
Eine
lückenhafte Leistungsdokumentation ändert
nichts an der Qualifizierung der durchgeführten
Maßnahme als Krankenhausbehandlung.
Eine sachgemäße Dokumentation der
Behandlung gewinnt jedoch Bedeutung bei der
Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung
und ihrer Qualität.
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