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STERBEHILFE
Spektakuläre Schicksale wie das
von Terri Schiavo einerseits und zwei
Entscheidungen des Bundesgerichtshofes
aus den Jahren 2003 und 2005 andererseits
haben die Diskussion in der Bundesrepublik
Deutschland um das Thema Sterbehilfe
wieder verstärkt aufleben lassen.
In Berücksichtigung der historischen
Vergangenheit und angesichts des ungemein
schwierigen und komplexen Themas Sterbehilfe
wird die Diskussion wenn auch kontrovers,
aber doch sachlich und zurückhaltend
geführt. Medicus informiert über
den aktuellen Meinungsstand und über
mögliche Gesetzesänderungen,
die sämtliche eines zum Ziel haben:
Ein selbstbestimmtes Sterben des Menschen
in Würde.
Selbstbestimmung am Ende des Lebens
Der Leitfaden des Bundesministeriums
für Gesundheit und Soziale Sicherung
und des Bundesministeriums der Justiz
für Patientinnen/Patienten und
Ärztinnen/Ärzte (1*) „Patientenrechte
in Deutschland“ hebt hervor, dass
auch bei der Behandlung Sterbender der
Arzt das Selbstbestimmungsrecht und
die menschliche Würde des Patienten
zu beachten hat. Patienten haben das
Recht auf eine angemessene Betreuung,
vor allem auf eine schmerzlindernde
Behandlung. Sie können über
Art und Ausmaß diagnostischer
und therapeutischer Maßnahmen
selbst entscheiden. Patienten, die entscheidungsfähig
sind, können den Behandlungsabbruch
oder das Unterlassen lebensverlängernder
Maßnahmen verlangen. Eine gezielte
Lebensverkürzung durch Maßnahmen,
die den Tod herbeiführen oder das
Sterben beschleunigen, ist jedoch nicht
gestattet und auch dann mit Strafe bedroht,
wenn der Patient dies verlangt (2*).
Wesentlich
problematischer gestaltet sich die Situation
für den behandelnden Arzt und die
nächsten Angehörigen, wenn
eine Entscheidungsfähigkeit nicht
mehr gegeben ist. Bei diesen Patienten
ist auf den mutmaßlichen Willen
abzustellen. Zur Ermittlung des mutmaßlichen
Willens sind insbesondere frühere
schriftliche oder mündliche Äußerungen
des Patienten und seine sonstigen erkennbaren
persönlichen Wertvorstellungen
zu berücksichtigen. Eine wesentliche
Rolle nimmt dabei die Befragung von
Ehepartnern oder Lebensgefährten,
Angehörigen oder anderen Nahestehenden
ein, die Auskunft über die mutmaßlichen
Behandlungswünsche des Betroffenen
geben können.
Patienten
können für den Fall, dass
sie nicht mehr entscheidungsfähig
sind, vorsorglich im Rahmen einer sogenannten
Patientenverfügung auf lebenserhaltende
oder lebensverlängernde Maßnahmen
verzichten oder diese modifizierend
einschränken. Der in einer Patientenverfügung
niedergelegte Wille ist für den
Arzt grundsätzlich zu beachten.
Bei einer Patientenverfügung muss
der Arzt jedoch genau prüfen, ob
die konkrete Situation derjenigen entspricht,
die sich der Patient bei dem Abfassen
der Verfügung vorgestellt hatte,
und ob der geäußerte Wille
im Zeitpunkt der anstehenden ärztlichen
Entscheidung unverändert aktuell
ist. Das Benennen von Vertrauenspersonen
ist in diesem Zusammenhang von Vorteil,
ebenso eine Entbindung von der ärztlichen
Schweigepflicht diesen gegenüber.
Bindungswirkung
einer Patientenverfügung im Einzelnen
Der Bundesgerichtshof hat hierzu mit
Beschluss vom 17. März 2003 (3*)
grundlegend ausgeführt: Ist ein
Patient einwilligungsunfähig und
hat sein Grundleiden einen irreversiblen
tödlichen Verlauf genommen, so
müssen lebenserhaltende oder –verlängernde
Maßnahmen unterbleiben, wenn dies
seinem zuvor – etwa in Form einer
sogenannten Patientenverfügung
– geäußerten Willen
entspricht. Dies folgt aus der Würde
des Menschen, die es gebietet, sein
in einwilligungsfähigem Zustand
ausgeübtes Selbstbestimmungsrecht
auch dann noch zu respektieren, wenn
er zu eigenverantwortlichem Entscheiden
nicht mehr in der Lage ist. Nur wenn
ein solcher erklärter Wille des
Patienten nicht festgestellt werden
kann, beurteilt sich die Zulässigkeit
solcher Maßnahmen nach dem mutmaßlichen
Willen des Patienten, der dann individuell
– also aus dessen Lebensentscheidungen,
Wertvorstellungen und Überzeugungen
– zu ermitteln ist.
Ist
für einen Patienten ein Betreuer
bestellt, so hat dieser dem Patientenwillen
gegenüber Arzt und Pflegepersonal
in eigener rechtlicher Verpflichtung
und nach Maßgabe des § 1901
des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB)
Ausdruck und Geltung zu verschaffen.
Seine Einwilligung in eine ärztlicherseits
angebotene lebenserhaltende oder –verlängernde
Behandlung kann der Betreuer jedoch
nur mit Zustimmung des Vormundschaftsgerichts
wirksam verweigern. Für eine Einwilligung
des Betreuers und eine Zustimmung des
Vermundschaftsgerichts ist kein Raum,
wenn ärztlicherseits eine solche
Behandlung oder Weiterbehandlung nicht
angeboten wird – sei es, dass sie
von vornherein medizinisch nicht indiziert,
nicht mehr sinnvoll oder aus sonstigen
Gründen nicht möglich ist.
Die Entscheidungszuständigkeit
des Vormundschaftsgerichts ergibt sich
nicht aus einer analogen Anwendung des
§ 1904 BGB, sondern aus einem unabwendbaren
Bedürfnis des Betreuungsrechts.
In
Fortführung der vorstehend auszugsweise
zitierten Entscheidung hat der Bundesgerichtshof
mit weiterem Beschluss vom 08. Juni
2005 (4*) präzisiert: Verlangt
der Betreuer in Übereinstimmung
mit dem behandelnden Arzt, dass die
künstliche Ernährung des betreuten
einwilligungsunfähigen Patienten
eingestellt wird, so kann das Pflegeheim
diesem Verlangen jedenfalls nicht den
Heimvertrag entgegensetzen. Auch die
Gewissensfreiheit des Pflegepersonals
rechtfertigt für sich genommen
die Fortsetzung der künstlichen
Ernährung in einem solchen Fall
nicht. Hat sich der Rechtsstreit durch
den Tod des Patienten erledigt, rechtfertigt
der Umstand, dass die strafrechtlichen
Grenzen einer Sterbehilfe im weiteren
Sinn („Hilfe zum Sterben“)
bislang nicht hinreichend geklärt
erscheinen, eine gegenseitige Kostenaufhebung
nach § 91 a der Zivilprozessordnung
(ZPO).
Hierbei
hat der Bundesgerichtshof auf den damaligen
Meinungsstand, d.h. unter anderem den
Zwischenbericht der Enquete-Kommission
des Deutschen Bundestags, Ethik und
Recht der modernen Medizin; Patientenverfügungen
abgestellt (Bundestagsdrucksache 15/3700
S. 37 ff, 45).
Stimmen
in der Fachliteratur und in der Politik
Die Bundesjustizministerin a.D. Sabine
Leutheusser-Schnarrenberger hat in der
Fachzeitschrift G+G (5*) gefordert,
den Sterbewunsch zu respektieren: Sie
stellt fest, dass die öffentliche
Debatte hierüber mit Recht sehr
zurückhaltend und überlegt
geführt werde. Angesichts der als
Euthanasie verbrämten, massenhaften
Morde in der Zeit des Nationalsozialismus
und angesichts des ungemein schwierigen
und komplexen Themas Sterbehilfe sollte
und müsse angemessen differenziert
werden. Auch wenn die Meinungen zu Sterbehilfe
und Sterbebegleitung kontrovers seien,
sei in den Diskussionen der letzten
Wochen und Monate doch eines deutlich
geworden: Das Ziel bleibe immer ein
selbstbestimmtes Sterben in Würde.
Aus ihrer Sicht sei die Palliativmedizin
im Zweifel der bessere Weg. Die Palliativmedizin
verbessere sich stetig und ermögliche
inzwischen vielen Patienten ein schmerzfreies
und würdevolles Sterben. Die Hospizbewegung,
die todkranken Menschen ein qualvolles
Sterben in Einsamkeit erspare, weite
sich immer mehr aus. Palliativmedizin
und Hospizbewegung eröffneten einen
Weg, der das Sterben erleichtere. Es
gebe jedoch Menschen, die diesen Weg
nicht beschreiten wollten. Ihnen sollte
eine rechtlich abgesicherte Möglichkeit
gegeben werden, selbstbestimmt aus dem
Leben zu scheiden, auch wenn das die
Betroffenen selbst nicht mehr in die
Tat umsetzen könnten. Frau Leutheusser-Schnarrenberger
befürwortet daher, dass die aktive
Sterbehilfe nicht mehr grundsätzlich
unter Strafe stehen sollte. Vielmehr
müsse es klar definierte Ausnahmen
vom Verbot geben, um Todkranken ihren
Sterbewunsch zu erfüllen.
Herbert
Mertin bedauert in „Recht und Politik“
(6*) die nicht ausreichende Rechtssicherheit
für Sterbehilfe und Patientenverfügungen:
Das Thema Sterbehilfe solle nicht nur
auf den moralisch-ethisch belasteten
Bereich der aktiven Sterbehilfe reduziert
werden. Weder durch die Gesetzgebung
noch die Rechtsprechung sei hinreichend
klar geworden, wann die Behandlungspflicht
ende, wann die Behandlung abgebrochen
werden könne, wer letztendlich
darüber entscheide und wie die
Tötung auf Verlangen von einer
straflosen Beihilfe zur Selbsttötung
abzugrenzen sei. Es solle keine generelle
Legalisierung der aktiven Sterbehilfe
erfolgen, weil dadurch bestehende Ängste
geschürt und keine akzeptablen
Lösungen erzielt würden. Der
Anwendungsbereich der Sterbehilfe umfasse
nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes
Handlungen vor Eintritt des Hirntodes.
Sterbehilfe könne durch bloße
Schmerzlinderung erfolgen, wenn damit
keine Lebensverkürzung einhergehe.
Werde jedoch als unbeabsichtigte Folge
einer Schmerzlinderung das Leben verkürzt
(indirekte Sterbehilfe), bleibe die
Handlung des Arztes allgemein straffrei.
Bei der passiven Sterbehilfe werde auf
lebensverlängernde Maßnahmen
bei Sterbenden verzichtet.
Unzulässig
sei die Tötung auf Verlangen (§
216 StGB), also die aktive Sterbehilfe,
selbst wenn der Patient dies ausdrücklich
verlange. Habe der Sterbeprozess unwiderruflich
begonnen und existiere keine medizinische
Indikation für weitere lebensverlängernde
Maßnahmen, könne die Behandlung
abgebrochen werden, wenn dies der früheren
Willensbekundung des Patienten oder
seinem mutmaßlichen Willen entspräche.
Habe der Sterbeprozess noch nicht unmittelbar
eingesetzt, müsse der Behandlungsabbruch
dem wirklichen oder mutmaßlichen
Willen des Patienten entsprechen und
zwar bezüglich seiner schriftlich
oder mündlich erfolgten Aussage,
seiner religiösen Überzeugung,
seiner Wertevorstellung und seiner altersbedingten
Lebenserwartung. Sei ein Betreuer bestellt,
dürfe dieser die Weiterbehandlung
des Patienten nach Zustimmung durch
das Vormundschaftsgericht verweigern,
wenn nachgewiesen sei, dass die Krankheit
irreversibel sei und einen tödlichen
Verlauf genommen habe. Dass nicht alle
Fragen der Sterbehilfe geklärt
seien, würden die Beschlüsse
des BGH aus den Jahren 2003 und 2005
zeigen. Daher sei eine Stärkung
der Patientenverfügung gesetzlich
notwendig.
Assistierter
Suizid
Richter Dr. Stefan Birkner hat sich
anlässlich der Eröffnung einer
Zweigniederlassung eines ausländischen
Sterbehilfe-Vereins in Hannover mit
der Problematik des assistierenden Suizids
auseinandergesetzt (7*). Er kommt hierbei
zu der Überzeugung, dass nur in
bestimmten Konstellationen die freie
Entscheidung des Einzelnen über
die Beendigung seines Lebens höher
einzustufen sei, als der Schutz des
Lebens, so beispielsweise bei unheilbar
sterbenskranken Menschen. Er ist deshalb
der Ansicht, dass der Gesetzgeber im
Einzelnen die Zulässigkeit einer
Unterstützung der Selbsttötung
genau umreißen müsse, um
deutlich zu machen, dass der Staat dies
nur in Ausnahmefällen akzeptiere.
Zur Frage der aktiven Sterbehilfe (d.h.
der Tötung auf Verlangen) sei daran
festzuhalten, dass hier der Lebensschutz
Vorrang vor der Freiverantwortlichkeit
des Einzelnen genieße. Angesichts
der schwierigen Situation der Beteiligten
sei jedoch eine Milderung des Strafrahmens
in § 216 StGB diskussionswürdig.
Wesentlich
deutlicher wendet sich Elisabeth Heister-Neumann
(8*) gegen die Arbeit von Sterbehilfeorganisationen.
Mit der Ausweitung von geschäftsmäßig
handelnden Sterbehilfeorganisationen
finde eine „Kommerzialisierung
des Todes“ statt, denn keiner dieser
Organisationen handele unentgeltlich.
Einzelfälle würden belegen,
dass Sterbende quasi „in letzter
Minute“ solchen Organisationen
ihr Vermögen vererbt hätten.
Ob dies noch auf Freiwilligkeit beruhe,
sei zu bezweifeln. Aus diesen Gründen
sei ein strafrechtliches Verbot solcher
geschäftsmäßig agierenden
Organisationen erforderlich. Im Interesse
der betroffenen Patienten liege weiterhin
die verbesserte rechtliche Absicherung
der Patientenverfügung sowie der
Ausbau der Palliativmedizin und der
Hospizeinrichtungen.
Wachkoma-Patienten
Prof. Dr. Wolfram Höfling (Universität
Köln) hat sich mit den vorstehend
erwähnten Beschlüssen des
Bundesgerichtshofes und der sich anschließenden
Frage der Einstellung der künstlichen
Ernährung bei Apallikern beschäftigt
(9*): Der Kläger (vertreten durch
seinen Vater als Betreuer) befand sich
unfallbedingt in einem Wachkoma und
wurde künstlich ernährt. Das
Pflegeheim (Beklagte) hat sich geweigert,
die künstliche Ernährung einzustellen.
Die Klage ist von den Gerichten erster
und zweiter Instanz abgewiesen worden.
Nach dem Tod des Patienten hat der Bundesgerichtshof
nur noch über die Kosten zu entscheiden
gehabt und diese (wie bereits erwähnt)
gegeneinander aufgehoben. Wolfgang Höflich
vertritt hierzu die Ansicht, dass der
Patientenwille unbedingt zu beachten
sei, sofern dieser noch ermittelt werden
könne. Zum zweiten dürfe sich
das Pflegepersonal nicht wegen ethischer
Bedenken über den Willen des Patienten
hinwegsetzen.
Prof.
Dr. Werner Heun (Universität Göttingen)
hat am Fall Terri Schiavo die Rechtslage
in den USA untersucht (10*) und sich
in die rechtliche Diskussion um das
sogenannte „Right to Die“
in den USA eingeschaltet. Dabei schildert
er zunächst die Umstände dieses
konkreten Falles und seiner Behandlung
in der amerikanischen Rechtssprechung,
um sodann auf die Konzeption des „Right
to Die“ als Unterfall des Rechts
auf Verweigerung einer medizinischen
Behandlung einzugehen. Im Folgenden
erörtert er die Kriterien, nach
denen der Vertreter eines medizinisch
einwilligungsunfähigen Patienten
die Entscheidung über die Fortführung
oder Beendigung der Behandlung zu treffen
hat. Wesentlich seien das Selbstbestimmungsrecht
des Patienten sowie sein Wohlergehen,
wobei der subjektive Wille oberster
Ausgangspunkt sei. Er erläutert
sodann die Abgrenzung derartiger Fälle
zu einem „assisted suicide“
und zu einem „mercy killing“
als Formen aktiver Intervention zur
Lebensbeendigung, die grundsätzlich
verboten seien. Eine Ausnahme gelte
lediglich im Bundesstaat Oregon, wobei
die dortige Regelung auch hohe Anforderungen
an eine Beihilfe zur Selbsttötung
stelle.
Ausblick
Justizsenator Dr. Roger Kusch (Hamburg)
hat sich mit konstruktiven Vorschlägen
– gerichtet an den Gesetzgeber
– dem Tabu Sterbehilfe angenommen
(11*). Er unterteilt drei Gruppen von
Patienten: Solche mit weitgehenden Lähmungen,
solche mit vollständigen Lähmungen
und Patienten mit gravierender Schmerzsymptomatik.
In den Fällen, in denen der Patient
weitgehend gelähmt ist und seinen
Lebenswillen verloren hat, bestehe die
Möglichkeit, straflos Sterbehilfe
in Form der Beihilfe zur Selbsttötung
zu leisten. Allerdings könne sich
eine Strafbarkeit durch Unterlassen
aufgrund einer Garantenstellen für
den Patienten ergeben. Bei Lähmungen
des ganzen Körpers komme eine straflose
Sterbehilfe nur in Betracht, wenn der
Patient noch mittels eines Strohhalmes
eine tödliche Substanz aus einem
Glas trinken könne. Dadurch stelle
sich das Problem, dass die Strafbarkeit
vom Grad der Lähmung abhänge
und ein weniger Gelähmter eher
von seinem Leiden befreit werden könne
als ein vollständig Gelähmter.
Bei an starken Schmerzen leidenden Patienten
befinde sich der Arzt in einem Dilemma
zwischen seiner Lebenserhaltungs- und
seiner Schmerzlinderungspflicht. Straflose
Sterbehilfe sei hier durch Beihilfe
zur Selbsttötung oder durch Erhöhung
der Schmerzmittelration auf ein Maß,
das auf Dauer tödlich sei, möglich.
Dr.
Roger Kusch befürwortet im Folgenden
zur Lösung der aufgezeigten Problematik
die Schaffung eines neuen § 217
StGB durch den Gesetzgeber, der sich
explizit mit Sterbehilfe beschäftigen
möge. Dieser solle den Tatbestand
des § 216 StGB unter bestimmten
Voraussetzungen ausschließen.
Der Betroffene müsse unter anderem
volljährig sein. Sein Zustand müsse
sich so darstellen, dass alles andere
sich lediglich als Verlängerung
des Leidens darstelle. Zudem solle das
Sterbeverlangen notariell beurkundet
werden.
Zusammenfassung
Alle Beteiligte (Patienten, Ärzte
und nächste Angehörige sowie
gegebenenfalls Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigte)
befinden sich in einer Ausnahmesituation.
Die bisherige Rechtsprechung (11*) hat
aufgrund ihrer differenzierenden Betrachtungsweise
richtungweisend dem Schutz des Lebens
vor allen anderen Gesichtspunkten Vorrang
eingeräumt, ohne jedoch die besonderen
Probleme der unterschiedlichen Konstellationen
im jeweiligen Einzellfall zu vernachlässigen.
Unverändert offene Fragen bedürfen
der weiteren Klärung durch den
Gesetzgeber. „Das Ziel (5*) bleibt
immer ein selbstbestimmtes Sterben in
Würde.“
Literatur
und Rechtsprechung
Patientenrechte
in Deutschland – Leitfaden für
Patientinnen/Patienten und Ärztinnen/Ärzte,
herausgegeben vom Bundesministerium
für Gesundheit und Soziale Sicherung
und dem Bundesministerium der Justiz,
siehe auch: www.bmgs.de
§ 216 des Strafgesetzbuches (StGB):
Tötung auf Verlangen: Ist jemand
durch das ausdrückliche und ernstliche
Verlangen des Getöteten zur Tötung
bestimmt worden, so ist auf Freiheitsstrafe
von sechs Monaten bis zu fünf Jahren
zu erkennen. Der Versuch ist strafbar.
Bundesgerichtshof (BGH), Beschluss vom
17. März 2003 – XII ZB 2/03
in NJW 2003, 1588-1594.
Bundesgerichtshof (BGH), Beschluss vom
08. Juni 2005 – XII ZR 177/03 in
NJW 2005, 2385-2386.
Leutheusser-Schnarrenberger: Den Sterbewunsch
respektieren in G+G 2006 Nr. 3, 48.
Hubert Mertin: Rechtssicherheit für
Sterbehilfe und Patientenverfügung
in Recht und Politik 2006, 35-38.
Dr. Stefan Birkner: Assistierter Suizid
und aktive Sterbehilfe – Gesetzgeberischer
Handlungsbedarf? in ZRP 2006, 52-54.
Elisabeth Heister-Neumann: Das Geschäft
mit dem Tod in Recht und Politik 2006,
39-42.
Prof. Dr. Wolfram Höflich (Universität
Köln): Frage der Sterbehilfe bei
Wachkoma-Patienten in JZ 2006, 145-147.
Prof. Dr. Werner Heun (Universität
Göttingen): The Right to Die in
JZ 2006, 425-431
Dr. Roger Kusch (Justizsenator in Hamburg):
Tabu Sterbehilfe in NJW 2006, 261-264.
– In dem vorstehend bezeichneten
Aufsatz findet sich eine Übersicht
über zahlreiche Einzelfall-Entscheidungen,
die die Abgrenzung der Problembereiche
bestens verdeutlichen.
Weitere Literatur (ebenfalls zugänglich
über „JURIS“):
Prof.
Dr. Torsten Verrel (Universität
Bonn): Sterbebegleitung – eine
Regelungsaufgabe des Strafrechts in
NJW 2006, Beilage zu Heft 22, 14-17
Rechtsanwältin
Christiane Schreiber: Rechtssicherheit
durch Kodifizierung der Patientenverfügung
in NJ 2006, 204-206.
Prof. Dr. Heinz Holzhauer (Universität
Münster): Patientenautonomie, Patientenverfügung
und Sterbehilfe in FamRZ 2006, 518-528.
Privatdozent Dr. Josef Lindner (Universität
München): Grundrechtsfragen aktiver
Sterbehilfe in JZ 2006, 373-383.
Autor
Carl Hoffmeister
Bayerisches Landessozialgericht
Ludwigstraße 15
80539 München
Medizinrecht
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