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STERBEHILFE
Spektakuläre Schicksale wie das von Terri
Schiavo einerseits und zwei Entscheidungen
des Bundesgerichtshofes aus den Jahren 2003
und 2005 andererseits haben die Diskussion
in der Bundesrepublik Deutschland um das Thema
Sterbehilfe wieder verstärkt aufleben
lassen. In Berücksichtigung der historischen
Vergangenheit und angesichts des ungemein
schwierigen und komplexen Themas Sterbehilfe
wird die Diskussion wenn auch kontrovers,
aber doch sachlich und zurückhaltend
geführt. Medicus informiert über
den aktuellen Meinungsstand und über
mögliche Gesetzesänderungen, die
sämtliche eines zum Ziel haben: Ein selbstbestimmtes
Sterben des Menschen in Würde.
Selbstbestimmung am Ende des Lebens
Der Leitfaden des Bundesministeriums für
Gesundheit und Soziale Sicherung und des Bundesministeriums
der Justiz für Patientinnen/Patienten
und Ärztinnen/Ärzte (1*) „Patientenrechte
in Deutschland“ hebt hervor, dass auch
bei der Behandlung Sterbender der Arzt das
Selbstbestimmungsrecht und die menschliche
Würde des Patienten zu beachten hat.
Patienten haben das Recht auf eine angemessene
Betreuung, vor allem auf eine schmerzlindernde
Behandlung. Sie können über Art
und Ausmaß diagnostischer und therapeutischer
Maßnahmen selbst entscheiden. Patienten,
die entscheidungsfähig sind, können
den Behandlungsabbruch oder das Unterlassen
lebensverlängernder Maßnahmen verlangen.
Eine gezielte Lebensverkürzung durch
Maßnahmen, die den Tod herbeiführen
oder das Sterben beschleunigen, ist jedoch
nicht gestattet und auch dann mit Strafe bedroht,
wenn der Patient dies verlangt (2*).
Wesentlich
problematischer gestaltet sich die Situation
für den behandelnden Arzt und die nächsten
Angehörigen, wenn eine Entscheidungsfähigkeit
nicht mehr gegeben ist. Bei diesen Patienten
ist auf den mutmaßlichen Willen abzustellen.
Zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens
sind insbesondere frühere schriftliche
oder mündliche Äußerungen
des Patienten und seine sonstigen erkennbaren
persönlichen Wertvorstellungen zu berücksichtigen.
Eine wesentliche Rolle nimmt dabei die Befragung
von Ehepartnern oder Lebensgefährten,
Angehörigen oder anderen Nahestehenden
ein, die Auskunft über die mutmaßlichen
Behandlungswünsche des Betroffenen geben
können.
Patienten
können für den Fall, dass sie nicht
mehr entscheidungsfähig sind, vorsorglich
im Rahmen einer sogenannten Patientenverfügung
auf lebenserhaltende oder lebensverlängernde
Maßnahmen verzichten oder diese modifizierend
einschränken. Der in einer Patientenverfügung
niedergelegte Wille ist für den Arzt
grundsätzlich zu beachten. Bei einer
Patientenverfügung muss der Arzt jedoch
genau prüfen, ob die konkrete Situation
derjenigen entspricht, die sich der Patient
bei dem Abfassen der Verfügung vorgestellt
hatte, und ob der geäußerte Wille
im Zeitpunkt der anstehenden ärztlichen
Entscheidung unverändert aktuell ist.
Das Benennen von Vertrauenspersonen ist in
diesem Zusammenhang von Vorteil, ebenso eine
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
diesen gegenüber.
Bindungswirkung
einer Patientenverfügung im Einzelnen
Der Bundesgerichtshof hat hierzu mit Beschluss
vom 17. März 2003 (3*) grundlegend ausgeführt:
Ist ein Patient einwilligungsunfähig
und hat sein Grundleiden einen irreversiblen
tödlichen Verlauf genommen, so müssen
lebenserhaltende oder –verlängernde
Maßnahmen unterbleiben, wenn dies seinem
zuvor – etwa in Form einer sogenannten
Patientenverfügung – geäußerten
Willen entspricht. Dies folgt aus der Würde
des Menschen, die es gebietet, sein in einwilligungsfähigem
Zustand ausgeübtes Selbstbestimmungsrecht
auch dann noch zu respektieren, wenn er zu
eigenverantwortlichem Entscheiden nicht mehr
in der Lage ist. Nur wenn ein solcher erklärter
Wille des Patienten nicht festgestellt werden
kann, beurteilt sich die Zulässigkeit
solcher Maßnahmen nach dem mutmaßlichen
Willen des Patienten, der dann individuell
– also aus dessen Lebensentscheidungen,
Wertvorstellungen und Überzeugungen –
zu ermitteln ist.
Ist
für einen Patienten ein Betreuer bestellt,
so hat dieser dem Patientenwillen gegenüber
Arzt und Pflegepersonal in eigener rechtlicher
Verpflichtung und nach Maßgabe des §
1901 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB)
Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Seine
Einwilligung in eine ärztlicherseits
angebotene lebenserhaltende oder –verlängernde
Behandlung kann der Betreuer jedoch nur mit
Zustimmung des Vormundschaftsgerichts wirksam
verweigern. Für eine Einwilligung des
Betreuers und eine Zustimmung des Vermundschaftsgerichts
ist kein Raum, wenn ärztlicherseits eine
solche Behandlung oder Weiterbehandlung nicht
angeboten wird – sei es, dass sie von
vornherein medizinisch nicht indiziert, nicht
mehr sinnvoll oder aus sonstigen Gründen
nicht möglich ist. Die Entscheidungszuständigkeit
des Vormundschaftsgerichts ergibt sich nicht
aus einer analogen Anwendung des § 1904
BGB, sondern aus einem unabwendbaren Bedürfnis
des Betreuungsrechts.
In
Fortführung der vorstehend auszugsweise
zitierten Entscheidung hat der Bundesgerichtshof
mit weiterem Beschluss vom 08. Juni 2005 (4*)
präzisiert: Verlangt der Betreuer in
Übereinstimmung mit dem behandelnden
Arzt, dass die künstliche Ernährung
des betreuten einwilligungsunfähigen
Patienten eingestellt wird, so kann das Pflegeheim
diesem Verlangen jedenfalls nicht den Heimvertrag
entgegensetzen. Auch die Gewissensfreiheit
des Pflegepersonals rechtfertigt für
sich genommen die Fortsetzung der künstlichen
Ernährung in einem solchen Fall nicht.
Hat sich der Rechtsstreit durch den Tod des
Patienten erledigt, rechtfertigt der Umstand,
dass die strafrechtlichen Grenzen einer Sterbehilfe
im weiteren Sinn („Hilfe zum Sterben“)
bislang nicht hinreichend geklärt erscheinen,
eine gegenseitige Kostenaufhebung nach §
91 a der Zivilprozessordnung (ZPO).
Hierbei
hat der Bundesgerichtshof auf den damaligen
Meinungsstand, d.h. unter anderem den Zwischenbericht
der Enquete-Kommission des Deutschen Bundestags,
Ethik und Recht der modernen Medizin; Patientenverfügungen
abgestellt (Bundestagsdrucksache 15/3700 S.
37 ff, 45).
Stimmen
in der Fachliteratur und in der Politik
Die Bundesjustizministerin a.D. Sabine Leutheusser-Schnarrenberger
hat in der Fachzeitschrift G+G (5*) gefordert,
den Sterbewunsch zu respektieren: Sie stellt
fest, dass die öffentliche Debatte hierüber
mit Recht sehr zurückhaltend und überlegt
geführt werde. Angesichts der als Euthanasie
verbrämten, massenhaften Morde in der
Zeit des Nationalsozialismus und angesichts
des ungemein schwierigen und komplexen Themas
Sterbehilfe sollte und müsse angemessen
differenziert werden. Auch wenn die Meinungen
zu Sterbehilfe und Sterbebegleitung kontrovers
seien, sei in den Diskussionen der letzten
Wochen und Monate doch eines deutlich geworden:
Das Ziel bleibe immer ein selbstbestimmtes
Sterben in Würde. Aus ihrer Sicht sei
die Palliativmedizin im Zweifel der bessere
Weg. Die Palliativmedizin verbessere sich
stetig und ermögliche inzwischen vielen
Patienten ein schmerzfreies und würdevolles
Sterben. Die Hospizbewegung, die todkranken
Menschen ein qualvolles Sterben in Einsamkeit
erspare, weite sich immer mehr aus. Palliativmedizin
und Hospizbewegung eröffneten einen Weg,
der das Sterben erleichtere. Es gebe jedoch
Menschen, die diesen Weg nicht beschreiten
wollten. Ihnen sollte eine rechtlich abgesicherte
Möglichkeit gegeben werden, selbstbestimmt
aus dem Leben zu scheiden, auch wenn das die
Betroffenen selbst nicht mehr in die Tat umsetzen
könnten. Frau Leutheusser-Schnarrenberger
befürwortet daher, dass die aktive Sterbehilfe
nicht mehr grundsätzlich unter Strafe
stehen sollte. Vielmehr müsse es klar
definierte Ausnahmen vom Verbot geben, um
Todkranken ihren Sterbewunsch zu erfüllen.
Herbert
Mertin bedauert in „Recht und Politik“
(6*) die nicht ausreichende Rechtssicherheit
für Sterbehilfe und Patientenverfügungen:
Das Thema Sterbehilfe solle nicht nur auf
den moralisch-ethisch belasteten Bereich der
aktiven Sterbehilfe reduziert werden. Weder
durch die Gesetzgebung noch die Rechtsprechung
sei hinreichend klar geworden, wann die Behandlungspflicht
ende, wann die Behandlung abgebrochen werden
könne, wer letztendlich darüber
entscheide und wie die Tötung auf Verlangen
von einer straflosen Beihilfe zur Selbsttötung
abzugrenzen sei. Es solle keine generelle
Legalisierung der aktiven Sterbehilfe erfolgen,
weil dadurch bestehende Ängste geschürt
und keine akzeptablen Lösungen erzielt
würden. Der Anwendungsbereich der Sterbehilfe
umfasse nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes
Handlungen vor Eintritt des Hirntodes. Sterbehilfe
könne durch bloße Schmerzlinderung
erfolgen, wenn damit keine Lebensverkürzung
einhergehe. Werde jedoch als unbeabsichtigte
Folge einer Schmerzlinderung das Leben verkürzt
(indirekte Sterbehilfe), bleibe die Handlung
des Arztes allgemein straffrei. Bei der passiven
Sterbehilfe werde auf lebensverlängernde
Maßnahmen bei Sterbenden verzichtet.
Unzulässig
sei die Tötung auf Verlangen (§
216 StGB), also die aktive Sterbehilfe, selbst
wenn der Patient dies ausdrücklich verlange.
Habe der Sterbeprozess unwiderruflich begonnen
und existiere keine medizinische Indikation
für weitere lebensverlängernde Maßnahmen,
könne die Behandlung abgebrochen werden,
wenn dies der früheren Willensbekundung
des Patienten oder seinem mutmaßlichen
Willen entspräche. Habe der Sterbeprozess
noch nicht unmittelbar eingesetzt, müsse
der Behandlungsabbruch dem wirklichen oder
mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen
und zwar bezüglich seiner schriftlich
oder mündlich erfolgten Aussage, seiner
religiösen Überzeugung, seiner Wertevorstellung
und seiner altersbedingten Lebenserwartung.
Sei ein Betreuer bestellt, dürfe dieser
die Weiterbehandlung des Patienten nach Zustimmung
durch das Vormundschaftsgericht verweigern,
wenn nachgewiesen sei, dass die Krankheit
irreversibel sei und einen tödlichen
Verlauf genommen habe. Dass nicht alle Fragen
der Sterbehilfe geklärt seien, würden
die Beschlüsse des BGH aus den Jahren
2003 und 2005 zeigen. Daher sei eine Stärkung
der Patientenverfügung gesetzlich notwendig.
Assistierter
Suizid
Richter Dr. Stefan Birkner hat sich anlässlich
der Eröffnung einer Zweigniederlassung
eines ausländischen Sterbehilfe-Vereins
in Hannover mit der Problematik des assistierenden
Suizids auseinandergesetzt (7*). Er kommt
hierbei zu der Überzeugung, dass nur
in bestimmten Konstellationen die freie Entscheidung
des Einzelnen über die Beendigung seines
Lebens höher einzustufen sei, als der
Schutz des Lebens, so beispielsweise bei unheilbar
sterbenskranken Menschen. Er ist deshalb der
Ansicht, dass der Gesetzgeber im Einzelnen
die Zulässigkeit einer Unterstützung
der Selbsttötung genau umreißen
müsse, um deutlich zu machen, dass der
Staat dies nur in Ausnahmefällen akzeptiere.
Zur Frage der aktiven Sterbehilfe (d.h. der
Tötung auf Verlangen) sei daran festzuhalten,
dass hier der Lebensschutz Vorrang vor der
Freiverantwortlichkeit des Einzelnen genieße.
Angesichts der schwierigen Situation der Beteiligten
sei jedoch eine Milderung des Strafrahmens
in § 216 StGB diskussionswürdig.
Wesentlich
deutlicher wendet sich Elisabeth Heister-Neumann
(8*) gegen die Arbeit von Sterbehilfeorganisationen.
Mit der Ausweitung von geschäftsmäßig
handelnden Sterbehilfeorganisationen finde
eine „Kommerzialisierung des Todes“
statt, denn keiner dieser Organisationen handele
unentgeltlich. Einzelfälle würden
belegen, dass Sterbende quasi „in letzter
Minute“ solchen Organisationen ihr Vermögen
vererbt hätten. Ob dies noch auf Freiwilligkeit
beruhe, sei zu bezweifeln. Aus diesen Gründen
sei ein strafrechtliches Verbot solcher geschäftsmäßig
agierenden Organisationen erforderlich. Im
Interesse der betroffenen Patienten liege
weiterhin die verbesserte rechtliche Absicherung
der Patientenverfügung sowie der Ausbau
der Palliativmedizin und der Hospizeinrichtungen.
Wachkoma-Patienten
Prof. Dr. Wolfram Höfling (Universität
Köln) hat sich mit den vorstehend erwähnten
Beschlüssen des Bundesgerichtshofes und
der sich anschließenden Frage der Einstellung
der künstlichen Ernährung bei Apallikern
beschäftigt (9*): Der Kläger (vertreten
durch seinen Vater als Betreuer) befand sich
unfallbedingt in einem Wachkoma und wurde
künstlich ernährt. Das Pflegeheim
(Beklagte) hat sich geweigert, die künstliche
Ernährung einzustellen. Die Klage ist
von den Gerichten erster und zweiter Instanz
abgewiesen worden. Nach dem Tod des Patienten
hat der Bundesgerichtshof nur noch über
die Kosten zu entscheiden gehabt und diese
(wie bereits erwähnt) gegeneinander aufgehoben.
Wolfgang Höflich vertritt hierzu die
Ansicht, dass der Patientenwille unbedingt
zu beachten sei, sofern dieser noch ermittelt
werden könne. Zum zweiten dürfe
sich das Pflegepersonal nicht wegen ethischer
Bedenken über den Willen des Patienten
hinwegsetzen.
Prof.
Dr. Werner Heun (Universität Göttingen)
hat am Fall Terri Schiavo die Rechtslage in
den USA untersucht (10*) und sich in die rechtliche
Diskussion um das sogenannte „Right to
Die“ in den USA eingeschaltet. Dabei
schildert er zunächst die Umstände
dieses konkreten Falles und seiner Behandlung
in der amerikanischen Rechtssprechung, um
sodann auf die Konzeption des „Right
to Die“ als Unterfall des Rechts auf
Verweigerung einer medizinischen Behandlung
einzugehen. Im Folgenden erörtert er
die Kriterien, nach denen der Vertreter eines
medizinisch einwilligungsunfähigen Patienten
die Entscheidung über die Fortführung
oder Beendigung der Behandlung zu treffen
hat. Wesentlich seien das Selbstbestimmungsrecht
des Patienten sowie sein Wohlergehen, wobei
der subjektive Wille oberster Ausgangspunkt
sei. Er erläutert sodann die Abgrenzung
derartiger Fälle zu einem „assisted
suicide“ und zu einem „mercy killing“
als Formen aktiver Intervention zur Lebensbeendigung,
die grundsätzlich verboten seien. Eine
Ausnahme gelte lediglich im Bundesstaat Oregon,
wobei die dortige Regelung auch hohe Anforderungen
an eine Beihilfe zur Selbsttötung stelle.
Ausblick
Justizsenator Dr. Roger Kusch (Hamburg) hat
sich mit konstruktiven Vorschlägen –
gerichtet an den Gesetzgeber – dem Tabu
Sterbehilfe angenommen (11*). Er unterteilt
drei Gruppen von Patienten: Solche mit weitgehenden
Lähmungen, solche mit vollständigen
Lähmungen und Patienten mit gravierender
Schmerzsymptomatik. In den Fällen, in
denen der Patient weitgehend gelähmt
ist und seinen Lebenswillen verloren hat,
bestehe die Möglichkeit, straflos Sterbehilfe
in Form der Beihilfe zur Selbsttötung
zu leisten. Allerdings könne sich eine
Strafbarkeit durch Unterlassen aufgrund einer
Garantenstellen für den Patienten ergeben.
Bei Lähmungen des ganzen Körpers
komme eine straflose Sterbehilfe nur in Betracht,
wenn der Patient noch mittels eines Strohhalmes
eine tödliche Substanz aus einem Glas
trinken könne. Dadurch stelle sich das
Problem, dass die Strafbarkeit vom Grad der
Lähmung abhänge und ein weniger
Gelähmter eher von seinem Leiden befreit
werden könne als ein vollständig
Gelähmter. Bei an starken Schmerzen leidenden
Patienten befinde sich der Arzt in einem Dilemma
zwischen seiner Lebenserhaltungs- und seiner
Schmerzlinderungspflicht. Straflose Sterbehilfe
sei hier durch Beihilfe zur Selbsttötung
oder durch Erhöhung der Schmerzmittelration
auf ein Maß, das auf Dauer tödlich
sei, möglich.
Dr.
Roger Kusch befürwortet im Folgenden
zur Lösung der aufgezeigten Problematik
die Schaffung eines neuen § 217 StGB
durch den Gesetzgeber, der sich explizit mit
Sterbehilfe beschäftigen möge. Dieser
solle den Tatbestand des § 216 StGB unter
bestimmten Voraussetzungen ausschließen.
Der Betroffene müsse unter anderem volljährig
sein. Sein Zustand müsse sich so darstellen,
dass alles andere sich lediglich als Verlängerung
des Leidens darstelle. Zudem solle das Sterbeverlangen
notariell beurkundet werden.
Zusammenfassung
Alle Beteiligte (Patienten, Ärzte und
nächste Angehörige sowie gegebenenfalls
Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigte)
befinden sich in einer Ausnahmesituation.
Die bisherige Rechtsprechung (11*) hat aufgrund
ihrer differenzierenden Betrachtungsweise
richtungweisend dem Schutz des Lebens vor
allen anderen Gesichtspunkten Vorrang eingeräumt,
ohne jedoch die besonderen Probleme der unterschiedlichen
Konstellationen im jeweiligen Einzellfall
zu vernachlässigen. Unverändert
offene Fragen bedürfen der weiteren Klärung
durch den Gesetzgeber. „Das Ziel (5*)
bleibt immer ein selbstbestimmtes Sterben
in Würde.“
Literatur
und Rechtsprechung
Patientenrechte
in Deutschland – Leitfaden für Patientinnen/Patienten
und Ärztinnen/Ärzte, herausgegeben
vom Bundesministerium für Gesundheit
und Soziale Sicherung und dem Bundesministerium
der Justiz, siehe auch: www.bmgs.de
§ 216 des Strafgesetzbuches (StGB): Tötung
auf Verlangen: Ist jemand durch das ausdrückliche
und ernstliche Verlangen des Getöteten
zur Tötung bestimmt worden, so ist auf
Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf
Jahren zu erkennen. Der Versuch ist strafbar.
Bundesgerichtshof (BGH), Beschluss vom 17.
März 2003 – XII ZB 2/03 in NJW 2003,
1588-1594.
Bundesgerichtshof (BGH), Beschluss vom 08.
Juni 2005 – XII ZR 177/03 in NJW 2005,
2385-2386.
Leutheusser-Schnarrenberger: Den Sterbewunsch
respektieren in G+G 2006 Nr. 3, 48.
Hubert Mertin: Rechtssicherheit für Sterbehilfe
und Patientenverfügung in Recht und Politik
2006, 35-38.
Dr. Stefan Birkner: Assistierter Suizid und
aktive Sterbehilfe – Gesetzgeberischer
Handlungsbedarf? in ZRP 2006, 52-54.
Elisabeth Heister-Neumann: Das Geschäft
mit dem Tod in Recht und Politik 2006, 39-42.
Prof. Dr. Wolfram Höflich (Universität
Köln): Frage der Sterbehilfe bei Wachkoma-Patienten
in JZ 2006, 145-147.
Prof. Dr. Werner Heun (Universität Göttingen):
The Right to Die in JZ 2006, 425-431
Dr. Roger Kusch (Justizsenator in Hamburg):
Tabu Sterbehilfe in NJW 2006, 261-264. –
In dem vorstehend bezeichneten Aufsatz findet
sich eine Übersicht über zahlreiche
Einzelfall-Entscheidungen, die die Abgrenzung
der Problembereiche bestens verdeutlichen.
Weitere Literatur (ebenfalls zugänglich
über „JURIS“):
Prof.
Dr. Torsten Verrel (Universität Bonn):
Sterbebegleitung – eine Regelungsaufgabe
des Strafrechts in NJW 2006, Beilage zu Heft
22, 14-17
Rechtsanwältin
Christiane Schreiber: Rechtssicherheit durch
Kodifizierung der Patientenverfügung
in NJ 2006, 204-206.
Prof. Dr. Heinz Holzhauer (Universität
Münster): Patientenautonomie, Patientenverfügung
und Sterbehilfe in FamRZ 2006, 518-528.
Privatdozent Dr. Josef Lindner (Universität
München): Grundrechtsfragen aktiver Sterbehilfe
in JZ 2006, 373-383.
Autor
Carl Hoffmeister
Bayerisches Landessozialgericht
Ludwigstraße 15
80539 München
Medizinrecht
Copyright
© sanofi-aventis
