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Medizinrecht
Der Totenschein
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Der
Totenschein
„Jedes
zweite Tötungsdelikt ist unentdeckt“.
„Denn Tote sind tot. Sie interessieren
nicht.“ So lauteten Schlagzeilen
im August 2004, nachdem nach einer Serie
von Todesfällen im Allgäu
offenkundig geworden ist, dass ein Krankenpfleger
schwerstkranke Patienten mit Beruhigungs-
und Narkosemitteln zu Tode gespritzt
hat (1).
Rechtsmediziner beklagen, dass bei rund
900.000 Todesfällen pro Jahr in
der Bundesrepublik nur etwa 40.000 bis
50.000 Obduktionen durchgeführt
werden, also rund 5 Prozent (2). Die
insgesamt 38 rechtsmedizinischen Institute
in Deutschland haben bereits 1997 ihre
Daten mit dem Ergebnis auswerten lassen,
dass der Münchner Rechtsmediziner
und Präsident der Deutschen Gesellschaft
für Rechtsmedizin Herr Prof. Wolfgang
Eisenmenger (gestützt auf Unterlagen
von Herrn Prof. Bernd Brinkmann) befürchtet,
dass jährlich hochgerechnet etwa
1.200 bis 2.400 Tötungsdelikte
unentdeckt bleiben. Ein Grund hierfür
seien die Kosten von rund 150 €
pro Obduktion zuzüglich Transportkosten.
Die
Feststellung der Todesart und der Todesursache
wird überwiegend von Haus- und
Notärzten vorgenommen, die vielfach
aus Respekt vor den nächsten Angehörigen
und deren Pietätsempfinden ihren
Pflichten nicht immer ausreichend nachkommen.
Nach den Bestattungsgesetzen der einzelnen
Bundesländer müssen Tote genau
untersucht werden. Vorgesehen ist:
Die Leiche soll entkleidet und bei heller
Beleuchtung von allen Seiten begutachtet
werden.
Die Körperöffnungen sollen
untersucht werden, ebenso die Bindehäute
und der Hals, denn hier lassen sich
Staublutungen und Strangulationsmerkmale
erkennen, wie sie beim Würgen oder
Erdrosseln entstehen.
Verbände müssen entfernt werden,
da sie Schuss-, Stich- oder Schnittverletzungen
verdecken.
In der Praxis werden jedoch nur 20 Prozent
der Toten vollständig entkleidet
und untersucht (3), Notärzte haben
darüber hinaus die Schwierigkeit,
dass sie die Vorgeschichte des Verstorbenen
nicht kennen würden und sich diesbezüglich
auf die Angaben Anwesender verlassen
müssen. Werden Vorerkrankungen
oder Medikamente nicht korrekt oder
vollständig dem Arzt mitgeteilt,
der den Totenschein ausstellt, beinhaltet
dies die Gefahr, dass eine unzutreffende
Todesursache vermerkt oder eine schwere
Straftat nicht erkannt wird. Gesellschaftspolitisch
ist daher unter anderem eine Erhöhung
der Obduktionszahlen ebenso wünschenswert
wie das Vorsehen unabhängiger und
qualifizierter Leichenschauer. Bestrebungen,
rechtsmedizinische Institute zu schließen,
muss entschieden entgegengetreten werden
(3).
Strafrechtliche
Aspekte bei der Ausstellung des Totenscheins
Zur strafrechtlichen Verantwortlichkeit
des Arztes im Zusammenhang mit der Ausstellung
einer Todesbescheinigung hat sich bereits
im Jahr 1988 das Amtsgericht Wennigsen
(4) geäußert:
Der Schutzzweck des Gesetzes über
das Leichenwesen erschöpft sich
nicht darin, dass aufgrund des Ergebnisses
der Leichenuntersuchung möglicherweise
Strafverfolgungsmaßnahmen eingeleitet
werden. Ein weiterer Zweck des Gesetzes
ist die allgemeine Gefahrenabwehr. Das
Erkennen der Gefahr, der ein Mensch
zum Opfer gefallen ist, ist notwendig,
um weitere Personen gerade vor dieser
Gefahr zu schützen.
Der Arzt, der eine Leichenschau durchführt,
hat grundsätzlich die Verpflichtung
die Leiche zu entkleiden, um so eine
sorgfältige Untersuchung vornehmen
zu können. Dazu ist er im Rahmen
einer „sorgfältigen Untersuchung“
nach den Grundsätzen des Gesetzes
über das Leichenwesen in Niedersachsen
verpflichtet. Im Unterlassen des Entkleidens
liegt eine objektive Pflichtwidrigkeit.
Der zugrundeliegende Sachverhalt: Der
behandelnde Hausarzt ist während
seiner Nachmittagssprechstunde notfallmäßig
zu einer 70 Jahre alten Patientin gerufen
worden, die er in der Vergangenheit
regelmäßig wegen einer Herz-Kreislauf-Schwäche
betreut hat. Bei dem Eintreffen in der
Wohnung hat er die Frau tot auf dem
Rücken liegend im Wohnzimmer aufgefunden.
Nachdem keinerlei Atemtätigkeit,
kein Pulsschlag und auch keine Pupillenreaktion
mehr vorhanden gewesen sind, hat er
eine Todesbescheinigung ausgestellt,
in der als Todesursache ein Herz-Kreislauf-Versagen
infolge eines Herzinfarkts vermerkt
worden ist. Bei der Untersuchung ist
jedoch übersehen worden, dass die
Verstorbene besonders im Rückenbereich
deutlich ausgeprägte hellrote Totenflecken
aufgewiesen hat, wie sie bei Kohlenmonoxydvergiftungen
typischerweise auftreten. Tatsächlich
ist die Patientin auch an einer entsprechenden
Kohlenmonoxydvergiftung verstorben,
weil der Ofen nicht sachgemäß
bedient worden ist. Drei Tage nach dem
Tod der alten Dame verstarb auch deren
Tochter an einer Gasvergiftung aufgrund
der nämlichen Ursache, einer für
sie nicht erkennbaren unsachgemäßen
Bedienung des Ofens.
Gegenüber
dem Arzt hat das Amtsgericht Wennigsen
wegen fahrlässiger Tötung
eine „Verwarnung mit Strafvorbehalt“
ausgesprochen. In der juristischen Literatur
(5) wird jedoch gefordert, in Fällen
wie dem vorliegenden den Arzt freizusprechen.
Der Arzt habe keine Garantenstellung
für die Ausschaltung der Gefahrenquelle
gehabt. Ihm könne deswegen der
Tod der Tochter nicht angelastet werden.
Insoweit fehle es an der erforderlichen
Kausalität.
Aus
strafrechtlicher Sicht dient der Totenschein
vor allem dazu, den Verdacht einer Straftat
aufzuzeigen oder eine solche auszuschließen.
Wird ein unnatürlicher Tod von
Seiten des Arztes vermutet beziehungsweise
entsprechend vermerkt und bewahrheitet
sich dies anschließend nach durchgeführter
Obduktion, muss der Arzt, der den Totenschein
ausgestellt hat, damit rechnen im Rahmen
der Ermittlungen einvernommen zu werden.
Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil
vom 20. April 1982 (6) jedoch hervorgehoben,
dass bei einem eindeutigen Ergebnis
der Obduktion keine Veranlassung besteht,
dem als Sachverständigen vernommenen
Obduzenten den auf den Angaben des Angeklagten
beruhenden Totenschein vorzuhalten.
Dies bedeutet im Ergebnis, dass den
Erkenntnissen nach durchgeführter
Obduktion Vorrang einzuräumen ist
vor den Feststellungen des Arztes, der
einen Totenschein nach summarischer
Prüfung der Umstände ausgestellt
hat.
Der
Totenschein im Arzthaftungsprozess
Seit langem ist anerkannt, dass der
behandelnde Arzt zu einer angemessenen
Dokumentation verpflichtet ist. Der
Bundesgerichtshof hat bereits mit Urteil
vom 27. Juni 1978 (7) ausgesprochen,
dass Beweislasterleichterungen, die
bis zur Umkehr der Beweislast gehen
können, immer dann und soweit geboten
sind, als nach tatrichterlichem Ermessen
dem Patienten die (volle) Beweislast
für einen Arztfehler angesichts
der vom Arzt verschuldeten Aufklärungshindernisse
billigerweise nicht mehr zugemutet werden
kann.
In
einem besonders tragischem Fall mit
letalem Ausgang hat an einem Sonntag
die einzige in einem Beleg-Krankenhaus
anwesende Ärztin eine Appendektomie
durchgeführt. Ein Blutbild oder
eine Urinuntersuchung wurden entgegen
dem Inhalt des später diktierten
Krankenblattes vor der Operation nicht
veranlasst, da das Krankenhaus-Labor
sonntags nicht besetzt war. Drei Tage
nach der Operation setzte nach dem Inhalt
des Krankenblattes die Peristaltik aus;
es kam zu Koterbrechen; dieser Zustand
habe sich innerhalb von zwei Tagen nach
Infusionen gebessert. Nach weiteren
vier Tagen kam es zu einem Kreislaufzusammenbruch,
der nicht mehr beherrschbar gewesen
ist und am Folgetag zum Tode geführt
hat. Die Ärztin ließ im Krankenblatt
als Todesursache „akute Herzschwäche
und Kreislaufschwäche“ vermerken,
daneben „akute Appendicitis, Nierenentzündung
und Verdacht auf Lungenembolie“.
In dem von ihr selbst ausgestellten
Totenschein gab sie als unmittelbare
Todesursache „akute Herzschwäche
und Kreislaufschwäche“ an,
als wesentlichen Krankheitszustand zur
Zeit des Todes aber auch „Nierenentzündung“
und „Verdacht auf Lungenembolie“.
In ihrem Arztbrief an den Hausarzt erwähnte
sie die Nierenerkrankung nicht, bezeichnete
vielmehr den Urinbefund „oB“.
Der
Bundesgerichtshof beanstandete die Verlässlichkeit
der geringen vorhandenen Dokumentation.
Diese habe wenigstens eine grobe Unrichtigkeit
beschönigenden Charakters enthalten,
nämlich die, dass erst am folgenden
Tage erhobene Laborbefunde schon am
Operationstag vorgelegen hätten.
Dieser Umstand kann nicht ohne Zusammenhang
mit der allerdings nicht schadensursächlichen
Tatsache gewürdigt werden, dass
die Ärztin nach dem Tode ihrer
Patientin den ständigen hochpatologischen
Urinbefund in ihrem Schreiben an den
Hausarzt abgeleugnet hat. Hinzu kommt,
dass es die Ärztin versäumt
hat, entsprechend ärztlicher Übung
eine nähere Untersuchung oder Sicherung
des Operationspräparates zu veranlassen.
Die naheliegende Obduktion hat sie nicht
einmal angeregt, den Totenschein selbst
ausgestellt und dem Hausarzt gegenüber
einen wichtigen Befund, wie wohl angenommen
werden muss, absichtlich verschwiegen.
Damit
kommt in Fällen wie hier der Ausstellung
eines Totenscheines durch den behandelnden
Krankenhausarzt selbst eine gesteigerte
Bedeutung zu.
Dieser Umstand ist als einer von mehreren
Gesichtspunkten im Rahmen der juristischen
Prüfung zu betrachten, wenn es
gilt im Arzthaftungsprozess die Frage
der Beweislasterleichterung oder Beweislastumkehr
zu beurteilen.
Unfallversicherung
und Totenschein
Private Lebensversicherungen werden
häufig mit einer Unfallversicherung
kombiniert, die bei einem unfallbedingten
Ableben eine höhere Leistung bis
zum Doppelten der Lebensversicherungssumme
vorsehen.
Ist zwischen den Hinterbliebenen und
der Versicherungsgesellschaft streitig,
ob ein Unfalltod oder nicht vorgelegen
hat, kommt dem Inhalt des Totenscheines
eine entscheidungserhebliche Bedeutung
zu.
Dies gilt besonders dann, wenn sich
die Hinterbliebenen weigern, die von
dem Lebensversicherer geforderte Obduktion
vornehmen zu lassen.
Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil
vom 09. Oktober 1991 (8) folgenden Sachverhalt
zu beurteilen gehabt: Der Versicherte
ist nach einem Autounfall tot aufgefunden
worden. Die Ärztin hat auf dem
von ihr ausgestellten Leichenschein
als Todesursache „Genickbruch nach
Autounfall“ vermerkt. Die Versicherungsgesellschaft
verlangte mit der Begründung eine
Obduktion, als Todesursache komme auch
ein Hirnschlag oder ein Herzinfarkt
in Betracht, zumal der Verstorbene kriegsbedingt
an einer Fleckfiebererkrankung mit hieraus
resultierender Hirnfunktionsbeeinträchtigung
gelitten habe. Die Hinterbliebenen stimmten
der geforderten Obduktion jedoch nicht
zu.
Der
Bundesgerichtshof hat hervorgehoben,
dass die Hinterbliebenen den anspruchsbegründenden
Sachverhalt „Unfalltod“ beweisen
müssen: Vermögen die Bezugsberechtigten
den Tatrichter – aufgrund anderer
Aufklärungsmöglichkeiten als
einer Obduktion (hier: Vernehmung des
den Totenschein ausstellenden Arztes)
– von einem unfallbedingten Tod
des Versicherten zu überzeugen,
so kann sich der Unfallversicherer nicht
mit Erfolg darauf berufen, die Verweigerung
der Obduktion beziehungsweise ihr Unterbleiben
habe die Feststellung beeinflusst, ob
ein Versicherungsfall eingetreten sei.
Denn
zu der Angabe im Leichenschauschein
„Genickbruch nach Autounfall“
habe der Sachverständige erklärt,
dass eine unmittelbar nach dem Tod des
Versicherten durchgeführte Obduktion
Befunderhebungen möglich gemacht
hätte, die eine Klärung der
Todesursache erlaubt hätten. Er
hat weiter ausgeführt, wenn ein
Toter außer einem Genickbruch
Weichteilverletzungen im Halsbereich
aufweise, könne auch dies unter
Umständen Feststellungen ermöglichen,
ob ein Genickbruch die Todesursache
gewesen sei. Selbst bei dem Fehlen derartiger
äußerer Verletzungen könne
ein Genickbruch im Rahmen einer Leichenschau
dann angenommen werden, wenn bei ausgeprägter
Leichenstarre eine widernatürliche
Beweglichkeit im Bereich der Halswirbelsäule
bestehe. Erfolge dagegen bei Fehlen
äußerer Verletzungen im Halsbereich
die Leichenschau erst nach Lösen
der Totenstarre, so erlaube allein das
Vorliegen eines Halswirbelsäulenbruches
nur Vermutungen zur Todesursache, allenfalls
ein Wahrscheinlichkeitsurteil.
Zusammenfassend: Den Klägern müsse
daher Gelegenheit gegeben werden, die
Ärztin als sachverständige
Zeugin einvernehmen zu lassen, die die
Leichenschau vorgenommen habe.
Ansprüche
auf Sozialleistungen (hier aufgrund
von möglichen späten Kriegsfolgen)
und Totenschein
Ein Kriegsteilnehmer hat den linken
Unterschenkel im oberen Drittel mit
ungünstigen Stumpfverhältnissen
und Einschränkungen der Kniegelenksbeweglichkeit
verloren. Daneben bestanden als Schädigungsfolgen
reizlose Narben im rechten Unterarm
sowie ein Verlust des rechten Zeigefingerendglieds.
Laut Todesbescheinigung ist der Kriegsteilnehmer
(betagt) an einem „Myocardinfarkt
bei Herzwandaneurysma“ verstorben.
Wenn diese Todesursache richtig sei,
so urteilten die Richter am Landessozialgericht
Nordrhein-Westfalen in zweiter Instanz,
ließe sich ein ursächlicher
Zusammenhang zwischen dem Ableben des
Beschädigten und den Folgen seiner
Kriegsverletzungen nicht als wahrscheinlich
im Sinne des Versorgungsrechts erachten.
Das
Bundessozialgericht wies mit Urteil
vom 24. Juni 1981 (9) in dritter Instanz
jedoch darauf hin, dass der Sachverhalt
weiter aufgeklärt werden müsse.
Denn der gerichtlich bestellte Sachverständige
habe eine Wahrscheinlichkeit des Zusammenhangs
für den Fall angenommen, dass die
zum Tode führende Gesundheitsstörung
in Wahrheit nicht ein Herzinfarkt, sondern
vielmehr eine globale Herzschwäche
gewesen sein sollte. Letztere könnte
in Folge der ständigen Eiterungen
am Stumpf des linken Unterschenkels
entstanden sein. Nachdem eine Obduktion
nicht durchgeführt worden sei und
zudem Original-Krankenunterlagen nicht
mehr hätten aufgefunden werden
können, sei der Arzt einzuvernehmen,
der die Todesbescheinigung ausgestellt
habe, um den Sachverhalt im Rahmen des
noch Möglichen von Amts wegen weiter
aufzuklären.
Einsichtnahme
in den Totenschein durch Hinterbliebene
nur in seltenen Ausnahmefällen
Das Verwaltungsgericht Koblenz hat sich
mit Urteil vom 10. Juni 1999 (10) grundlegend
dahingehend geäußert, dass
das für das Recht auf Einsichtnahme
in die Todesbescheinigung vorausgesetzte
„rechtliche Interesse“ sich
auch bei nächsten Angehörigen
nicht ohne weiteres bereits aus dem
Persönlichkeitsrecht beziehungsweise
der Eltern-Kind-Beziehung als solche
ergibt. Vielmehr muss eine Abwägung
dieses Interesses mit den Belangen des
Verstorbenen und sonstiger Hinterbliebener
erfolgen.
Ein allgemeines Interesse zu prüfen,
ob Ansprüche gegen Dritte bestehen
könnten, genügt nicht, um
entsprechend Einsicht gewähren
zu können.
Die begehrte Kenntnis über Erbkrankheiten
ist für möglicherweise ebenfalls
betroffene Hinterbliebene dagegen ein
schutzwürdiges persönliches
und damit grundsätzlich ein berechtigtes
Interesse auf Einsicht in den vertraulichen
Teil des Leichenschauscheines (Urteil
des Verwaltungsgerichts Lüneburg
vom 18. Juli 1996 (11)). Die dann vorzunehmende
Güterabwägung mit den Belangen
des Verstorbenen und dem Vertrauen der
Allgemeinheit in die Wahrung der Schweige-
und Geheimhaltungspflicht erfordert
eine Ermessenentscheidung der zuständige
Behörde im Einzelfall. Können
Betroffene auf andere Art und Weise
Kenntnis über fragliche Erbkrankheiten
erlangen, steht ihnen ein Einsichtsrecht
dennoch nicht zu. Im konkreten Fall
ist die betroffene Hinterbliebene mit
einem gesonderten Schreiben der zuständigen
Behörde informiert worden, dass
der Totenschein keinen Hinweis auf eine
bestimmte Erbkrankheit enthält,
sodass eine weitergehende Einsichtsgewährung
nicht veranlasst gewesen ist.
Vergütung
für die Leichenschau und die Ausstellung
von Todesbescheinigungen
In den jeweiligen Bestattungsgesetzen
der einzelnen Bundesländer (zum
Beispiel dem Baden-Württembergischen
Gesetz über das Friedhofs- und
Leichenwesen) werden grundsätzlich
öffentlich-rechtliche Verpflichtungen
begründet, eine Leichenschau zu
veranlassen beziehungsweise diese vorzunehmen.
Zu den Verpflichteten gehören unter
anderem regelmäßig in Krankenhäusern
und Entbindungsheimen der Leitende Arzt,
bei mehreren selbständigen Abteilungen
der Leitende Abteilungsarzt. Assistenzärzte
werden vielfach mit herangezogen.
Das
Bundesarbeitsgericht hat bereits mit
Urteil vom 30. Oktober 1981 (12) einen
Streit zwischen einem Assistenzarzt
und dem Krankenhausträger hinsichtlich
der Vergütung zu entscheiden. Danach
können der Krankenhausträger
und nachgeordnete Ärzte vereinbaren,
dass die Vornahme der Leichenschau und
die Ausstellung der dazu gehörenden
Bescheinigungen zu den Pflichten des
Arztes gehören, für die er
keine zusätzliche Vergütung
erhalten soll. Eine solche Vereinbarung
verstößt nicht gegen Nr.
5 der Sonderregelungen 2c zum Bundesangestellten-Tarifvertrag
(BAT). Ist im Arbeitsvertrag diese Frage
nicht ausdrücklich geregelt, spricht
dies gegen eine entsprechende Liquidationsbefugnis
des Arztes. Denn der Tariflohn stellt
im Regelfall die Vergütung dar,
mit der die gesamte Tätigkeit des
Arztes im Krankenhaus abgegolten wird.
Darüber hinausgehende Liquidationsrechte
werden erfahrungsgemäß genau
bezeichnet.
Wird einem nachgeordneten Arzt die Vornahme
der Leichenschau „als Dienstaufgabe“
übertragen, kann auch dies nur
dahingehend verstanden werden, dass
für diese Tätigkeit keine
besondere Vergütung gezahlt und
auch keine Liquidationsberechtigung
eingeräumt werden sollte.
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