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Medizinrecht
Gemeinschaftspraxis – Praxisgemeinschaft
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Vertragsarztrechts-
Änderungsgesetz
Gesetz
zur Änderung des Vertragsarztrechts
und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
– VändG)
Im
Gesetzgebungsverfahren
Auf
Grund von sich ständig vollziehenden
gesellschaftlichen Veränderungen,
Fortschritten in der medizinischen Versorgung
und vor allem finanziellen Notwendigkeiten
ist der Bereich der vertragsärztlichen
Versorgung zu einer Daueraufgabe für
den Gesetz- und Verordnungsgeber geworden.
Das GKV-Modernisierungsgesetz hat sich
nicht als ausreichend erwiesen, um bestehende
Probleme langfristig und umfassend zu
lösen. Der Deutsche Bundestag hat
den Gesetzentwurf auf Drucksache 16/2474
in seiner 52. Sitzung am 22. September
2006 in Erster Lesung beraten und zur
federführenden Beratung an den Ausschuss
für Gesundheit überwiesen.
Beschlussempfehlung
und Bericht des Ausschusses für
Gesundheit
Der Ausschuss des Deutschen Bundestages
für Gesundheit (14. Ausschuss)
hat nach entsprechenden weiteren Beratungen
unter Beteiligung des Ausschusses für
Bildung, Forschung und Technikfolgenabschätzung
mit Beschlussempfehlung und Bericht
vom 25.10.2006 Folgendes empfohlen (1*):
Auf
der individuellen Vertragsarztebene
sieht der Gesetzentwurf vor, die Gründung
von Berufsausübungsgemeinschaften
und die Tätigkeit an weiteren Orten
zu erleichtern, die Anstellung von Ärzten,
Zahnärzten und Psychotherapeuten
zu lockern sowie die Altersgrenze für
den Zugang zur vertragsärztlichen
Tätigkeit von 55 Jahren ganz und
die Altersgrenze für das Ende der
vertragsärztlichen Tätigkeit
von 68 Jahren in unterversorgten Planungsbereichen
aufzuheben. Auf Landesebene wird es
den Kassenärztlichen Vereinigungen
und den Krankenkassen ermöglicht,
noch wirksamer auf die Beseitigung von
Versorgungslücken hinzuwirken,
und zwar auch dann, wenn der (gesamte)
Planungsbereich nicht unterversorgt
ist. Darüber hinaus wird die wirtschaftliche
Situation der Heilberufe in den neuen
Bundesländern dadurch verbessert,
dass der Vergütungsabschlag bei
der Honorierung der Privatbehandlung
in den entsprechenden staatlichen Gebührenordnungen
aufgehoben wird.
Die
Beschlussempfehlung des 14. Ausschusses
vom 25.10.2006 weiterhin: Die Schwierigkeiten
bei der Gründung von medizinischen
Versorgungszentren, bei der Eintreibung
der Praxisgebühr sowie bei der
Umsetzung der Patientenbeteiligung werden
durch gesetzliche Klarstellungen beseitigt.
Die Einführung der direkten Morbiditätsorientierung
im Risikostrukturausgleich wird auf
den 01. Januar 2009 verschoben. Die
Anschubfinanzierung bei der integrierten
Versorgung wird verlängert.
Zu
den voraussichtlichen finanziellen Auswirkungen
auf die öffentlichen Haushalte
und sonstigen Kosten hat der 14. Ausschuss
folgende Prognose abgegeben: Für
Bund, Länder und Gemeinden entstehen
als Beihilfekostenträger durch
die Aufhebung der Sechsten Gebührenanpassungsverordnung
Mehraufwendungen von jährlich rund
6,5 Mio. Euro. Die Erstattung weiterer
Kosten der Patientinnenvertreterinnen
und –vertreter in den Selbstverwaltungsgremien
auf Bundes- und Landesebene belastet
die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen
Vereinigungen und Krankenkassen insgesamt
mit ca. 0,3 Mio. Euro. Die Mehrausgaben
der Krankenkassen für Leistungen
der freiberuflich tätigen Hebammen
im Beitrittsgebiet belaufen sich auf
jährlich rund 3,8 Mio. Euro. Durch
die Aufhebung der Sechsten Gebührenanpassungsverordnung
erhöhen sich die Ausgaben der privaten
Krankenversicherung um jährlich
rund 15 Mio. Euro.
Inkrafttreten
des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes
zum 01.01.2007
Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
(VändG) vom 22. Dezember 2006 ist
am 01. Januar 2007 (2*) in Kraft getreten,
sieht man von zwei Ausnahmen ab: §
95 des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V), der die
Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung regelt, ist in Abs. 1 aus
Gründen der Klarstellung bereits
mit Wirkung ab 01. Januar 2006 wie folgend
gefasst worden:
An
der vertragsärztlichen Versorgung
nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene
medizinische Versorgungszentren sowie
ermächtigte Ärzte und ermächtigte
ärztlich geleitete Einrichtungen
teil. Medizinische Versorgungszentren
sind fachübergreifende ärztliche
geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte,
die in das Arztregister nach Abs. 2
Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte
oder Vertragsärzte tätig sind.
Eine Einrichtung nach Satz 2 ist dann
fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte
mit verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnung
tätig sind; sie ist nicht fachübergreifend,
wenn die Ärzte der hausärztlichen
Arztgruppe nach § 101 Abs. 5 angehören
und wenn die Ärzte oder Psychotherapeuten
der psychotherapeutischen Arztgruppe
nach § 101 Abs. 4 angehören.
Sind in einer Einrichtung nach Satz
2 ein fachärztlicher und ein hausärztlicher
Internist tätig, so ist die Einrichtung
fachübergreifend. Sind in einem
medizinischen Versorgungszentrum Angehörige
unterschiedlicher Berufsgruppen, die
an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmen, tätig, ist auch eine
kooperative Leistung möglich. Die
medizinischen Versorgungszentren können
sich aller zulässigen Organisationsformen
bedienen ...
Damit
hat der Gesetzgeber Auslegungsfragen
zum Begriff „fachübergreifend“
bei medizinischen Versorgungszentren
beseitigt.
Die
zweite Ausnahme betrifft die Problematik
der befristeten Ausnahme vom Verbot
der Finanzierung durch Aufnahme von
Darlehen seitens der Krankenkassen sowie
finanziellen Hilfen in besonderen Notlagen,
zur Erhaltung der Wettbewerbsfähigkeit
und zur Entschuldung. In dem Zeitraum
27.10.2006 bis 31.12.2008 sind entsprechende
Beitragssatzanteile gesondert auszuweisen.
Die Satzungen der Bundesverbände
der Krankenkassen und der Verbände
der Ersatzkassen haben Bestimmung über
die Gewährung entsprechender Hilfen
vorzusehen. Im Übrigen gilt das
VÄndG mit Wirkung ab 01. Januar
2007.
Neuerungen
für gesetzlich versicherte Patienten
Durch Änderungen der §§
13, 140e SGB V ist gesetzlich Krankenversicherten
nunmehr auch eine grenzüberschreitende
Inanspruchnahme von Leistungserbringern
in der Schweiz ermöglicht worden.
Das
leidige Problem der Zuzahlungspflicht
von regelmäßig 10 Euro je
Kalendervierteljahr ist dadurch entschärft
worden, als bei Nichtzahlung und missbräuchlicher
Inanspruchnahme der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit
dort jetzt grundsätzlich Verschuldenskosten
in Höhe von 150 Euro (und gegebenenfalls
mehr) auferlegt werden. Die bestehende
Pauschgebührenpflicht der Kassenärztlichen
oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung
entfällt in diesem Fall.
Privatärztliche
Leistungen in den neuen Bundesländern
Die Sechste Gebührenanpassungsverordnung
vom 18.10.2001 hat für Ärzte,
Zahnärzte, Hebammen, psychologische
Psychotherapeuten sowie Kinder- und
Jugendpsychotherapeuten im Beitrittsgebiet
einen Abschlag von 10 v.H. der jeweils
maßgeblichen Gebührenordnung
vorgesehen. Die Sechste Gebührenanpassungsverordnung
ist mit Wirkung zum 01.01.2007 ersatzlos
aufgehoben worden. Hierdurch ist die
wirtschaftliche Situation der Heilberufe
in den neuen Bundesländern erheblich
verbessert worden.
Vertragsarztebene
Von besonderer Bedeutung für die
individuelle Vertragsarztebene ist eine
deutliche Flexibilisierung des Zulassungsrechts
hervorzuheben, ebenso eine Änderung
beziehungsweise Aufhebung von Altersgrenzen.
Andererseits ist auf Landesebene den
Kassenärztlichen Vereinigungen
und Krankenkassen ein Instrumentarium
für eine noch wirksamere Beseitigung
von Versorgungslücken zur Verfügung
gestellt worden. Im Einzelnen:
Organisationsrechtliche
Erleichterungen der Leistungserbringung
durch Vertragsärzte/innen:
Vertragsärzte/innen
können nunmehr ohne Begrenzung
auch Ärzte mit anderen Facharztbezeichnungen
sowie mit individueller Arbeitszeitgestaltung
anstellen, sofern Zulassungsbeschränkungen
nicht entgegenstehen.
Vertragsärzte können gleichzeitig
auch als angestellte Ärzte in einem
Krankenhaus arbeiten.
Vertragsärzte dürfen außerhalb
ihres Vertragsarztsitzes an weiteren
Orten vertragsärztlich tätig
sein, wenn und soweit dies der Versorgung
der Versicherten an den weiteren Orten
verbessert und die ordnungsgemäße
Versorgung der Versicherten am Ort des
Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt
wird.
Die vertragsärztlichen Leistungserbringer
können örtliche und überörtliche
Berufsausübungsgemeinschaften bilden.
Sie können die gemeinsame Erbringung
auf einzelne Leistungen beschränken,
soweit es sich nicht um fachgebietsüberschreitende
Erbringung überweisungsgebundener
medizinisch-technischer Leistungen handelt.
Zur Flexibilisierung der beruflichen
Betätigungsmöglichkeiten sowie
zur besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen
kann der sich aus der Zulassung ergebende
Versorgungsauftrag auf die Hälfte
einer hauptberuflichen Tätigkeit
beschränkt werden (sogenannte „Teilzulassung“).
Der in § 102 SGB V vorgesehene
Auftrag an den Gesetzgeber, Verhältniszahlen
für die Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung festzulegen, wird ersatzlos
gestrichen.
Vertragsärztliche Regelungen bezüglich
der Organisation von medizinischen Versorgungszentren
(MVZ):
Das
Merkmal „fachübergreifend“
als Errichtungsvoraussetzung ist wie
vorstehend bereits dargelegt konkretisiert
worden.
In einem Krankenhaus angestellte Ärzte
dürfen gleichzeitig in einem medizinischen
Versorgungszentrum arbeiten.
Sofern das medizinische Versorgungszentrum
in der Rechtsform einer juristischen
Person organisiert wird, bedarf es als
Zulassungsvoraussetzung einer Bürgschaftserklärung
der Gesellschafter.
Vertragsärztliche Regelungen zur
Abmilderung von regionalen Versorgungsproblemen:
Die
Altersgrenze von 55 Jahren für
die Erstzulassung von Vertragsärzten
ist aufgehoben in Planungsbereichen,
für die der Landesausschuss eine
bestehende oder unmittelbar drohende
Unterversorgung festgestellt hat. Für
den Bereich der Zahnärzte besteht
seit 01.01.2007 keine Bedarfsplanung
mehr.
Die Altersgrenze von 68 Jahren für
das gesetzliche Ende der vertragsärztlichen
Tätigkeit sowie der Tätigkeit
von angestellten Ärzten in MVZ
und Vertragsarztpraxen wird bei Unterversorgungsfeststellung
durch den Landesausschuss gesetzlich
hinausgeschoben, bis der Landesausschuss
die Unterversorgung aufgehoben hat.
§ 95 Abs. 7 SGB V lautet nunmehr
wie folgt:
Die Zulassung endet mit dem Tod, mit
dem Wirksamwerden eines Verzichts oder
mit dem Wegzug des berechtigten aus
dem Bezirk seines Kassenarztsitzes.
Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums
endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts,
der Auflösung oder mit dem Wegzug
des medizinischen Versorgungszentrums
aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.
Im übrigen endet ab 1. Januar 1999
die Zulassung am Ende des Kalendervierteljahres,
in dem der Vertragsarzt sein 68stes
Lebensjahr vollendet. War der Vertragsarzt
1. zum Zeitpunkt der Vollendung des
68sten Lebensjahres weniger als zwanzig
Jahre als Vertragsarzt tätig und
2. vor dem 1. Januar 1993 bereits als
Vertragsarzt zugelassen, verlängert
der Zulassungsausschuss die Zulassung
längstens bis zum Ablauf dieser
Frist. Satz 4 Nr. 2 gilt für Psychotherapeuten
mit der Maßgabe, dass sie vor
dem 01. Januar 1999 an der ambulanten
Versorgung der Versicherten mitgewirkt
haben. Für Verträge nach §
82 Abs. 1 SGB V (sogenannte „Gesamtverträge“
bzw. „Bundesmantelverträge“
der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen
mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen)
gelten die Sätze 3 bis 5 entsprechend.
Die Anstellung von Ärzten in einem
zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum
endet am Ende des Kalendervierteljahres,
in dem diese ihr 68stes Lebensjahr vollenden;
Sätze 8 und 9 gelten entsprechend;
in den Fällen (von Zulassungsbeschränkungen)
des § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V
gelten die Sätze 3 bis 5 entsprechend.
Hat der Landesausschuss der Ärzte
und Krankenkassen nach § 100 Abs.
1 Satz 1 Satz 1 SGB V festgestellt,
dass in einem bestimmten Gebiet des
Zulassungsbezirks eine ärztliche
Unterversorgung eingetreten ist oder
unmittelbar droht, gilt Satz 3 nicht.
Die Zulassung endet spätestens
ein Jahr nach Aufhebung der Feststellung
nach Satz 8.
Dem
Gemeinsamen Bundesausschuss wird aufgegeben
in Richtlinien zu regeln, in welcher
Höhe bei der Anstellung von Ärzten
in Vertragsarztpraxen in überversorgten
Gebieten wegen eines lokalen Versorgungsbedarfs
Ausnahmen von der an sich bestehenden
Leistungsbegrenzung gemacht werden können.
Auf der Landesebene wird den Kassenärztlichen
Vereinigungen und Krankenkassen die
Zahlung von Sicherstellungszuschlägen
an Vertragsärzte auch in nicht
unterversorgten Gebieten ermöglicht,
wenn der Landesausschuss der Ärzte
und Krankenkassen einen zusätzlichen
lokalen Versorgungsbedarf festgestellt
hat.
Sonstige Maßnahmen, insbesondere
zur Verbesserung der Umsetzung von mit
dem GKV-Modernisierungsgesetz getroffenen
Regelungen:
Die
Anschubfinanzierung für die integrierte
Versorgung wird bis zum 31. Dezember
2007 verlängert.
Vertragsärzte und MVZ können
in wegen Überversorgung gesperrten
Planungsbereichen Hochschullehrer für
Allgemeinmedizin anstellen.
Es wird klargestellt, dass das im GKV-Modernisierungsgesetz
zur Sicherung der Patientenbeteiligung
eingeführte Mitberatungsrecht der
Patientenvertreterinnen und -vertreter
in den Selbstverwaltungsgremien auf
Bundes- und Landesebene das Recht zur
Anwesenheit bei der Beschlussfassung
umfasst. Außerdem wird die finanzielle
Absicherung der Patientenbeteiligung
in den Selbstverwaltungsgremien durch
die Einführung einer Aufwandsentschädigung
verbessert.
Der Zeitpunkt für die Einführung
der Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
wird auf den 1 Januar 2009 verschoben.
Offene Probleme
Kein neues Gesetz ohne neue Zweifelsfragen.
Die Autoren Dr. Schiller und Pavlovic
(3*) haben darauf aufmerksam gemacht,
dass die Teilzulassung als weitere Form
einer sogenannten „beschränkten
Zulassung“ Risiken und Chancen
für den einzelnen Vertragsarzt
und -psychotherapeuten bedingt: Das
hälftige Ruhen und die hälftige
Entziehung der Zulassung einerseits
sowie die fragliche Übertragbarkeit
der abgetrennten Teilzulassung andererseits.
Es wäre wünschenswert gewesen,
wenn der Gesetzgeber die Fortführungsfähigkeit
einer Teilzulassung als wesentlichen
Punkt dieser Neuregelung im Wortlaut
eindeutig formuliert hätte, auch
wenn dies wohl so gewollt zu sein scheint.
Die
Autorin Dr. Arnold (4*) setzt sich mit
den Auswirkungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes,
des VÄndG und des Gesetzes zur
Umsetzung europäischer Richtlinien
zur Verwirklichung des Grundsatzes der
Gleichbehandlung (AGG) auseinander und
stellt die Frage, ob die grundsätzliche
Zulassungsbeschränkung zur vertragsärztlichen
Versorgung bis zum 68sten Lebensjahr
auch in der neuen Form von § 95
Abs. 7 Satz 3 SGB V verfassungskonform
ist.
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