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Verwahrpsychiatrie
Unterbringung
psychisch Kranker in psychiatrischen Landeskrankenhäusern
Das Bundesverfassungsgericht hat bereits mit
seinem Beschluss vom 14. März 1972 (1*)
der Lehre von dem „besonderen Gewaltverhältnis“
eine deutliche Absage erteilt. Danach dürfen
auch die Grundrechte von Strafgefangenen nur
durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes
eingeschränkt werden. Nach herrschender
juristischer Meinung gilt diese richtungweisende
Entscheidung des höchsten deutschen Gerichts
entsprechend für den Bereich der psychiatrischen
Landeskrankenhäuser (2*). Gleichsam als
Spiegel im medizinischen Bereich hat sich
zwischenzeitlich die „Verwahrpsychiatrie“
zur „Behandlungspsychiatrie“ gewandelt.
Psychiatrische
Landeskrankenhäuser (auch Psychiatrische
Krankenhäuser oder Psychiatrische Fachkrankenhäuser
beziehungsweise im Freistaat Bayern Bezirks-Nervenkrankenhäuser
genannt) unterscheiden sich von den psychiatrischen
Fachabteilungen in Allgemeinkrankenhäusern
und den Universitätsnervenkliniken vor
allem darin, dass den erstgenannten eine Versorgungsverpflichtung
auferlegt worden ist. Diese Versorgungsverpflichtung
beinhaltet eine Aufnahmepflicht für alle
Patienten aus dem zugewiesenen Einzugsbereich
unabhängig davon, ob es sich um eine
freiwillige Aufnahme handelt oder um eine
zwangsweise Unterbringung.
Freiwillige
Aufnahme
Bei Patienten, die sich freiwillig zu einer
stationären Behandlung in ein psychiatrisches
Landeskrankenhaus begeben, zum Beispiel bei
bestehender gravierender Angstsymptomatik
wie Agoraphobie, sind die Rechtsbeziehungen
zivilrechtlicher Natur. Öffentlich-rechtliche
Vorschriften, vor allem die jeweiligen Landesunterbringungsgesetze,
finden keine Anwendung. Diese Patienten haben
wie alle Patienten eines Allgemeinkrankenhauses
oder sonstigen Fachkliniken Anspruch auf ärztliche
Behandlung und Betreuung. Einschränkungen
in die persönliche Freiheit (zum Beispiel
Vorenthalten von Briefen bestimmter Absender
aus therapeutischen Zwecken) sind jedoch dann
zulässig, wenn entweder der Patient selbst
oder vor allem bei Minderjährigen dessen
Personensorgeberechtigten einwilligen. Beispiel:
die heranwachsende sexuell traumatisierte
Tochter soll auch vor brieflichen Einschüchterungsversuchen
des Täters („Wenn ich wegen deiner
Aussage verurteilt werde, dann ...“)
geschützt werden.
Auch wenn in Abrechnungsstreitigkeiten zwischen
dem Krankenhausträger und der gesetzlichen
Krankenkasse der Rechtsweg zu den Gerichten
der Sozialgerichtsbarkeit gegeben ist, sind
die Behandlungsbeziehungen des Kassenpatienten
zum Krankenhaus stets zivilrechtlicher Natur,
so der Bundesgerichtshof im Fall eines Kindes
mit einem schweren Hirnschaden (3*).
Dies
hat letztendlich auch Konsequenzen für
das nur eingeschränkt gegebene Einsichtsrecht
der Patienten in ihre psychiatrischen Krankenunterlagen.
Im Falle einer freiwilligen Behandlung gilt
nach privatrechtlichen Grundsätzen Folgendes:
Der
Patient hat gegenüber Arzt und Krankenhaus
grundsätzlich auch außerhalb eines
Rechtsstreits Anspruch auf Einsicht in die
ihn betreffenden Krankenunterlagen, soweit
sie Aufzeichnungen über objektive physische
Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen
betreffen (4*).
Dagegen besteht auch nach Abschluss einer
psychiatrischen Behandlung selbst gegenüber
dem inzwischen beschwerdefreien Patienten
in der Regel keine grundsätzliche Verpflichtung
zur Gewährung von Einsicht in die Krankenunterlagen
(5*).
Dem
Patienten, der psychiatrisch behandelt worden
ist, kann die Einsicht in die vollständigen
Krankenunterlagen jedoch dann nicht verweigert
werden, wenn dem keine schützenswerten
Interessen des Patienten selbst, des Arztes
oder Dritter entgegenstehen (6*).
Erstrebt
der Patient über die Kenntnis objektiver
Befunde hinaus Einsicht in die Krankenunterlagen
über seine psychiatrische Behandlung,
so sind entgegenstehende therapeutische Gründe
vom Arzt nach Art und Richtung näher
zu kennzeichnen, allerdings ohne Verpflichtung,
dabei ins Detail zu gehen (7*).
Unterbringung
in einem psychiatrischen Landeskrankenhaus
durch einen Betreuer
Zum 1. Januar 1992 hat der Gesetzgeber mit
dem Betreuungsgesetz die Vormundschaft über
Volljährige sowie die Gebrechlichkeitspflegschaft
beseitigt und durch das Rechtsinstitut der
Betreuung ersetzt (8*): Kann ein Volljähriger
auf Grund einer psychischen Krankheit oder
einer körperlichen, geistigen oder seelischen
Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder
teilweise nicht besorgen, so bestellt das
Vormundschaftsgericht auf seinen Antrag (oder
von Amts wegen) für ihn einen Betreuer.
Der Betreuer hat die Angelegenheiten des Betreuten
so zu besorgen, wie es dessen Wohl entspricht.
Zum Wohl des Betreuten gehört auch die
Möglichkeit, im Rahmen seiner Fähigkeiten
sein Leben nach eigenen Wünschen und
Vorstellungen zu gestalten.
Eine Unterbringung des Betreuten durch den
Betreuer, die wie im Falle einer stationären
Behandlung in einem psychiatrischen Landeskrankenhaus
mit einer Freiheitsentziehung verbunden ist,
ist nur zulässig, wenn
auf
Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen
oder seelischen Behinderung des Betreuten
die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet
oder erheblichen gesundheitlichen Schaden
zufügt, oder
eine Untersuchung des Gesundheitszustandes,
eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher
Eingriff notwendig ist, der ohne die Unterbringung
des Betreuten nicht durchgeführt werden
kann und der Betreute auf Grund einer psychischen
Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung
die Notwendigkeit der Unterbringung nicht
erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln
kann.
Die
Unterbringung ist nur mit Genehmigung des
Vormundschaftsgerichts zulässig. Ohne
die Genehmigung kann die Unterbringung ausnahmsweise
dann erfolgen, wenn mit dem Aufschub eine
Gefahr für den Betreuten verbunden ist.
Dann ist die Genehmigung jedoch unverzüglich
nachzuholen.
Der
Betreuer hat die Unterbringung zu beenden,
wenn ihre Voraussetzungen wegfallen (Beispiel:
Ein Alkoholkranker erscheint wieder ausreichend
stabil). Bei Beendigung der Unterbringung
ist das Vormundschaftsgericht zu informieren.
Keine Regelung enthält das Betreuungsgesetz
für den Vollzug der zivilrechtlichen
Unterbringung. Im Gesetzesentwurf der Bundesregierung
wird dies folgendermaßen begründet
(09*):
Seit langem ist anerkannt, dass ein „besonderes
Gewaltverhältnis“ noch keine hinreichende
Rechtsgrundlage für Eingriffe darstellt,
wie sie etwa mit einer Zwangsbehandlung oder
Postkontrolle verbunden sind. Vollzugsregelungen
für die öffentlich-rechtliche Unterbringung,
die gegenwärtig in den Landesgesetzen
enthalten sind und durch die Vorschriften
dieses Entwurfs unberührt bleiben, sind
daher sinnvoll. Bei der zivilrechtlichen Unterbringung
ist es aber der gesetzliche Vertreter, der
in Ausübung seines Aufenthaltsbestimmungsrechts
selbst unterbringt; dem Gericht kommt hier
keine anordnende, sondern im Rahmen des Genehmigungsverfahrens
lediglich eine überprüfende Funktion
zu. Die Einrichtung, in welcher der Betroffene
untergebracht ist, ist nicht aus der Tatsache
der Unterbringung zu Rechtseingriffen wie
Zwangsbehandlung oder Postkontrolle befugt.
Solche Eingriffe kann nur der gesetzliche
Vertreter vornehmen; er kann sich hierbei
allerdings des Anstaltspersonals oder anderer
Personen als Helfer bedienen. Rechtsgrundlagen
für solche Maßnahmen sind die gesetzlichen
Regelungen, auf denen die Rechtsmacht des
Vertreters beruht, im künftigen Betreuungsrecht
also die §§ 1896 ff. des Bürgerlichen
Gesetzbuches (BGB).
Landesgesetze
über die Unterbringung psychisch Kranker
Die zwangsweise Unterbringung psychisch Kranker
ist in den jeweiligen Gesetzen der einzelnen
Bundesländer weitgehend inhaltsgleich
geregelt, auch wenn die entsprechenden Regelwerke
einen unterschiedlichen Aufbau besitzen.
Gemeinsam ist allen Unterbringungsgesetzen,
dass sie eine öffentlich-rechtliche Beziehung
zwischen dem Patienten und dem psychiatrischen
Landeskrankenhaus schaffen. Denn bei der Behandlung,
Pflege und gegebenenfalls erforderlichen Verwahrung
zwangsweise eingewiesener psychisch Kranker
handelt es sich um eine öffentliche Aufgabe.
Bei den mit einer unfreiwilligen Behandlung
verbundenen Eingriffen tritt der Krankenhausträger
dem Patienten somit im Rahmen eines „Über-
und Unterordnungsverhältnisses“
gegenüber.
Das
Krankenhaus nimmt gegenüber dem Untergebrachten
ihm durch Landesgesetz eingeräumte Zwangsrechte
wahr (2*) ). So enthalten die Unterbringungsgesetze
der Länder zum Beispiel mehr oder weniger
ausführliche Vorschriften über die
Zulässigkeit einer ärztlichen Zwangsbehandlung.
Soweit jedoch ausdrückliche Regelungen
fehlen, ist die zwangsweise Vornahme von ärztlichen
Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen
nicht zulässig.
Am
Beispiel des Unterbringungsgesetzes des Freistaates
Bayern (10*) sollen im Folgenden die wesentlichen
Grundzüge einer zwangsweisen Unterbringung
dargestellt werden:
Wer
psychisch krank oder infolge einer Geistesschwäche
oder Sucht psychisch gestört ist und
dadurch in erheblichem Maße die öffentliche
Sicherheit oder Ordnung gefährdet, kann
gegen oder ohne seinen Willen in einem psychiatrischen
Krankenhaus (oder in sonst geeigneter Weise)
untergebracht werden. Dies vor allem auch
dann, wenn der Betroffene sein eigenes Leben
oder seine Gesundheit in erheblichem Maße
gefährdet. Strafrechtliche Maßnahmen
gehen jedoch vor. Zweck der Unterbringung
ist, die Gefährdung der öffentlichen
Sicherheit oder Ordnung zu beseitigen; zugleich
ist der Untergebrachte nach Maßgabe
des Gesetzes zu behandeln, um ihm ein eigenverantwortliches
Leben in der Gemeinschaft (wieder) zu ermöglichen.
Die
Unterbringung darf jedoch nur angeordnet werden,
wenn Hilfen besonders nach den Bestimmungen
der jeweiligen Sozialgesetzbücher nicht
ausreichend sind. Um eine Unterbringung zu
vermeiden oder so weit wie möglich zu
verkürzen oder dem Betroffenen nach Beendigung
der Unterbringung eine erforderliche Hilfestellung
mit dem Ziel seiner gesundheitlichen Wiederherstellung
und sozialer Eingliederung zu gewähren,
sind die vorhandenen vorsorgenden, begleitenden
und nachsorgenden Hilfen auszuschöpfen.
Zur
Erreichung dieses Zwecks haben die Gesundheitsämter
mit den Ärzten, den psychiatrischen Krankenhäusern,
den Trägern der Sozial- und Jugendhilfe,
den Verbänden der freien Wohlfahrtspflege
und allen anderen öffentlichen, freigemeinnützigen
und privaten Organisationen, Einrichtungen
und Stellen, die vorsorgende, begleitende
und nachsorgende Hilfen gewähren, eng
zusammenzuarbeiten.
Beispiel:
Die vorläufige Unterbringung nach dem
Unterbringungsgesetz ist als gerechtfertigt
angesehen worden, wenn die an Schizophrenie
leidende Betroffene durch das Ansammeln von
Abfall eine Vermüllung des von ihr bewohnten
Grundstücks herbeiführt, daraus
erhebliche Gefahren für Bewohner und
Nachbarn drohen und eine Sanierung des Grundstücks
ohne die Unterbringung nicht erfolgen kann
(11*).
Verfahren
Trotz des bestehenden Dualismus zivilrechtliche
Unterbringung durch einen Betreuer und öffentlich-rechtliche
Unterbringung nach den Unterbringungsgesetzen
der Länder hat der Gesetzgeber beide
Bereiche den Regeln des Gesetzes über
die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit
(12*) unterstellt.
Die Unterbringung wird auf Antrag des Betreuers
beziehungsweise der Kreisverwaltungsbehörde
(Landratsamt, kreisfreie Städte) angeordnet.
Das Gericht kann erforderlichenfalls einen
Verfahrenspfleger bestellen. Der Betroffene
ist auf jeden Fall anzuhören. Weiterhin
erhalten Gelegenheit zur Äußerung:
Der Ehegatte beziehungsweise Lebenspartner
des Betroffenen (außer im Fall des dauernden
Getrenntlebens); jeder Elternteil und jedes
Kind, bei dem der Betroffene lebt oder bei
Einleitung des Verfahrens gelebt hat; eine
von dem Betroffenen benannte Person seines
Vertrauens; der Leiter der Einrichtung, in
der der Betroffene lebt sowie die zuständige
Behörde.
Vor
einer Unterbringungsmaßnahme ist das
Gutachten eines Sachverständigen einzuholen,
im Regelfall ein Arzt für Psychiatrie.
Die Entscheidung des Gerichts ist dem Betroffenen
bekannt zu geben. Sie ist beschwerdefähig.
Bei
Gefahr im Verzug kann die Kreisverwaltungsbehörde
die sofortige vorläufige Unterbringung
anordnen und das zuständige Gericht unverzüglich
nachträglich informieren. In unaufschiebbaren
Fällen ist auch die Polizei zu einer
unmittelbaren Einlieferung berechtigt.
Aufnahme
und Betreuung während der Unterbringung
Wie bereits eingangs dargelegt, besteht für
psychiatrische Landeskrankenhäuser eine
Aufnahmepflicht. Die Unterbringung soll dabei
so ausgestaltet werden, dass der Unterbringungszweck
bei einem geringstem Eingriff in die persönliche
Freiheit erreicht wird.
Nach bayerischem Landesrecht soll den Untergebrachten
unter Beachtung medizinischer, sozialtherapeutischer
und sicherheitsrechtlicher Erkenntnisse und
Möglichkeiten Gelegenheit zu sinnvoller
Beschäftigung und Arbeit (gegen angemessenes
Entgelt) gegeben werden.
Der
Anspruch auf Heilbehandlung umfasst auch Maßnahmen,
die erforderlich sind, um den Kranken nach
seiner Entlassung ein eigenverantwortliches
Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen.
Der in der Einrichtung Untergebrachte hat
unaufschiebbare Behandlungsmaßnahmen,
die nach den Regeln der ärztlichen Kunst
geboten sind, zu dulden, soweit sie sich auf
die psychische Erkrankung oder Störung
des Untergebrachten beziehen oder zur Aufrechterhaltung
der Sicherheit oder Ordnung in der Einrichtung
notwendig sind. In diesem Rahmen kann nach
bayerischem Landesrecht auch unmittelbarer
Zwang angewendet werden.
Mit
teilweise erheblichen Einschränkungen
hat der Untergebrachte ein Recht auf Besuch,
ein Recht auf Schriftwechsel, Telefongespräche,
Telegramme und andere Arten der Nachrichtenübermittlung.
Die bestehende Hausordnung ist zu beachten.
Eine Beurlaubung kann bis zu zwei Wochen bewilligt
werden, wenn es für die Therapie oder
Rehabilitation unbedenklich oder geboten ist
und dadurch die öffentliche Sicherheit
und Ordnung nicht gefährdet wird (10*).
Freiheitsentziehende
Maßregeln nach dem Strafgesetzbuch
Die Unterbringung in einem psychiatrischen
Krankenhaus ist unter folgenden Voraussetzungen
möglich: Hat jemand eine rechtswidrige
Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit
oder der verminderten Schuldfähigkeit
begangen, so ordnet das zuständige Strafgericht
die Unterbringung in einem psychiatrischen
Krankenhaus an, wenn die Gesamtwürdigung
des Täters und seiner Tat ergibt, dass
von ihm infolge seines Zustandes erhebliche
rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er
deshalb für die Allgemeinheit gefährlich
ist (13*).
Eine Unterbringung in einer Entziehungsanstalt
ist für folgende Fälle vorgesehen:
Hat jemand den Hang, alkoholische Getränke
oder andere berauschende Mittel im Übermaß
zu sich zu nehmen, und wird er wegen einer
rechtswidrigen Tat, die er im Rausch begangen
hat oder die auf seinen Hang zurückgeht,
verurteilt oder nur deshalb nicht verurteilt,
weil seine Schuldunfähigkeit erwiesen
oder nicht auszuschließen ist, so ordnet
das Gericht die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt
an, wenn Gefahr besteht, dass er infolge seines
Hanges erhebliche rechtswidrige Taten begehen
wird. Die Anordnung unterbleibt jedoch, wenn
eine Entziehungskur von vornherein aussichtslos
erscheint.
Die
Unterbringung in der Sicherungsverwahrung
dient dem Schutz der Allgemeinheit vor besonders
gefährlichen Straftätern: Wird jemand
wegen einer vorsätzlichen Straftat zu
einer zeitigen Freiheitsstrafe von mindestens
zwei Jahren verurteilt, so ordnet das Gericht
neben der Strafe die Sicherungsverwahrung
an, wenn
der
Täter wegen vorsätzlicher Straftaten,
die er vor der neuen Tat begangen hat, schon
zweimal jeweils zu einer Freiheitsstrafe von
mindestens einem Jahr verurteilt worden ist,
er wegen einer oder mehrer dieser Taten vor
der neuen Tat für die Zeit von mindestens
zwei Jahren Freiheitsstrafe verbüßt
oder sich im Vollzug einer freiheitsentziehenden
Maßregel der Besserung und Sicherung
befunden hat und die Gesamtwürdigung
des Täters und seiner Taten ergibt, dass
er infolge eines Hanges zu erheblichen Straftaten,
namentlich zu solchen, durch welche die Opfer
seelisch oder körperlich schwer geschädigt
werden oder schwerer wirtschaftlicher Schaden
angerichtet wird, für die Allgemeinheit
gefährlich ist.
Gleiches gilt sinngemäß für
Wiederholungstäter (drei und mehr vergleichbar
schwere Vorsatztaten) sowie bei folgenden
Straftaten: Sexueller Missbrauch in all seinen
Formen, Förderung sexueller Handlungen
Minderjähriger, gefährliche Körperverletzung
und Misshandlung von Schutzbefohlenen, gegebenenfalls
auch im Vollrausch begangen. Um in diesen
letztgenannten Fällen die Allgemeinheit
besser als bisher zu schützen, hat der
Gesetzgeber am 21. August 2002 das Gesetz
zur Einführung der „vorbehaltenen
Sicherungsverwahrung“ erlassen (14*):
Ist bei der Verurteilung wegen einer der in
§ 66 Abs. 3 Satz 1 StGB genannten Straftaten
nicht mit hinreichender Sicherheit feststellbar,
ob der Täter im Sinne von § 66 Abs.
1 Nr. 3 StGB gefährlich ist, so kann
das Gericht die Anordnung der Sicherungsverwahrung
vorbehalten, wenn die übrigen Voraussetzungen
des § 66 Abs. 3 StGB erfüllt sind.
Über die Anordnung der Sicherungsverwahrung
entscheidet das Gericht (dann) spätestens
sechs Monate vor dem Zeitpunkt, ab dem eine
Aussetzung der Vollstreckung des Strafrestes
zur Bewährung möglich ist.
Unterbringung
oder Sicherungsverwahrung
Hierzu hat das Bayerische Oberste Landesgericht,
das in Fragen des bayerischen Landesrechts
anstelle des Bundesgerichtshofes zu entscheiden
hat, mit Beschluss vom 28. Juli1999 (15*)
grundlegend ausgeführt: Für die
Voraussetzung der öffentlich-rechtlichen
Unterbringung ist der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit
zentrales Auslegungskriterium. Er setzt auch
den Maßstab für die Aufklärung
des Sachverhalts und verlangt eine Gesamtwürdigung
des Einzelfalls. Der Begriff der psychischen
Krankheit erfordert einen die Freiheitsentziehung
rechtfertigenden Schweregrad der Persönlichkeitsstörung.
Ebenso muss die vom psychisch Kranken ausgehende
Gefährdung von Rechtsgütern der
Schwere des Eingriffs in die persönliche
Freiheit entsprechen.
Folge im konkreten Fall: Der Betroffene, der
bereits eine Freiheitsstrafe von sieben Jahren
und zehn Monaten wegen sexuellen Missbrauchs,
Vergewaltigung u.a. verbüßt hatte,
durfte entgegen den Vorstellungen der zuständigen
Kreisverwaltungsbehörde nicht zum Schutz
der Bevölkerung in einer geschlossenen
Einrichtung untergebracht werden. Denn die
konkret noch bestehenden Persönlichkeitsstörungen
(dissozialer Typus, Mangel an Empathie und
Einfühlungsvermögen, Verantwortungslosigkeit,
geringe Frustrationstoleranz, niedrige Schwelle
für aggressives und gewalttätiges
Verhalten, Störung des Schuldbewusstseins)
stellten nach nervenärztlichem Votum
keine psychische Krankheit dar, sondern waren
als persönlichkeitsimmanente Charakterstruktur
zu betrachten. Trotz hohem Gefährdungspotential
bestanden keine konkreten Anhaltspunkte für
eine erhebliche Gefährdung der öffentlichen
Sicherheit und Ordnung.
Unter
anderem dies hat den bayerischen Landesgesetzgeber
dazu veranlasst, mit Wirkung zum 01. Januar
2002 das Bayerische Gesetz zur Unterbringung
von besonders rückfallgefährdeten
hochgefährlichen Straftätern zu
erlassen (16*). Danach kann gegen einen Strafgefangenen,
der in einer Justizvollzugsanstalt des Freistaates
Bayern unter den Voraussetzungen von §
66 Abs. 1 Nr. 1 und 2, Abs. 2 bis 4 StGB eine
zeitige Freiheitsstrafe verbüßt,
das Gericht die Unterbringung in einer Justizvollzugsanstalt
anordnen, wenn auf Grund von Tatsachen, die
nach der Verurteilung eingetreten sind, davon
auszugehen ist, dass von dem Betroffenen eine
gegenwärtige erhebliche Gefahr für
das Leben, die körperliche Unversehrtheit,
die Freiheit der Person oder die sexuelle
Selbstbestimmung anderer ausgeht, insbesondere
weil er im Vollzug der Freiheitsstrafe beharrlich
die Mitwirkung an der Erreichung des Vollzugsziels
verweigert, namentlich eine rückfallvermeidende
Psycho- oder Sozialtherapie ablehnt oder abbricht.
Strafrechtliche Maßregeln der Besserung
und Sicherung gehen jedoch vor, ebenso eine
Unterbringung nach dem Gesetz über die
Unterbringung psychisch Kranker und deren
Betreuung.
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