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Medizinrecht
Verwahrpsychiatrie
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Verwahrpsychiatrie
Unterbringung
psychisch Kranker in psychiatrischen
Landeskrankenhäusern
Das Bundesverfassungsgericht hat bereits
mit seinem Beschluss vom 14. März
1972 (1*) der Lehre von dem „besonderen
Gewaltverhältnis“ eine deutliche
Absage erteilt. Danach dürfen auch
die Grundrechte von Strafgefangenen
nur durch Gesetz oder aufgrund eines
Gesetzes eingeschränkt werden.
Nach herrschender juristischer Meinung
gilt diese richtungweisende Entscheidung
des höchsten deutschen Gerichts
entsprechend für den Bereich der
psychiatrischen Landeskrankenhäuser
(2*). Gleichsam als Spiegel im medizinischen
Bereich hat sich zwischenzeitlich die
„Verwahrpsychiatrie“ zur „Behandlungspsychiatrie“
gewandelt.
Psychiatrische
Landeskrankenhäuser (auch Psychiatrische
Krankenhäuser oder Psychiatrische
Fachkrankenhäuser beziehungsweise
im Freistaat Bayern Bezirks-Nervenkrankenhäuser
genannt) unterscheiden sich von den
psychiatrischen Fachabteilungen in Allgemeinkrankenhäusern
und den Universitätsnervenkliniken
vor allem darin, dass den erstgenannten
eine Versorgungsverpflichtung auferlegt
worden ist. Diese Versorgungsverpflichtung
beinhaltet eine Aufnahmepflicht für
alle Patienten aus dem zugewiesenen
Einzugsbereich unabhängig davon,
ob es sich um eine freiwillige Aufnahme
handelt oder um eine zwangsweise Unterbringung.
Freiwillige
Aufnahme
Bei Patienten, die sich freiwillig zu
einer stationären Behandlung in
ein psychiatrisches Landeskrankenhaus
begeben, zum Beispiel bei bestehender
gravierender Angstsymptomatik wie Agoraphobie,
sind die Rechtsbeziehungen zivilrechtlicher
Natur. Öffentlich-rechtliche Vorschriften,
vor allem die jeweiligen Landesunterbringungsgesetze,
finden keine Anwendung. Diese Patienten
haben wie alle Patienten eines Allgemeinkrankenhauses
oder sonstigen Fachkliniken Anspruch
auf ärztliche Behandlung und Betreuung.
Einschränkungen in die persönliche
Freiheit (zum Beispiel Vorenthalten
von Briefen bestimmter Absender aus
therapeutischen Zwecken) sind jedoch
dann zulässig, wenn entweder der
Patient selbst oder vor allem bei Minderjährigen
dessen Personensorgeberechtigten einwilligen.
Beispiel: die heranwachsende sexuell
traumatisierte Tochter soll auch vor
brieflichen Einschüchterungsversuchen
des Täters („Wenn ich wegen
deiner Aussage verurteilt werde, dann
...“) geschützt werden.
Auch wenn in Abrechnungsstreitigkeiten
zwischen dem Krankenhausträger
und der gesetzlichen Krankenkasse der
Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit
gegeben ist, sind die Behandlungsbeziehungen
des Kassenpatienten zum Krankenhaus
stets zivilrechtlicher Natur, so der
Bundesgerichtshof im Fall eines Kindes
mit einem schweren Hirnschaden (3*).
Dies
hat letztendlich auch Konsequenzen für
das nur eingeschränkt gegebene
Einsichtsrecht der Patienten in ihre
psychiatrischen Krankenunterlagen. Im
Falle einer freiwilligen Behandlung
gilt nach privatrechtlichen Grundsätzen
Folgendes:
Der
Patient hat gegenüber Arzt und
Krankenhaus grundsätzlich auch
außerhalb eines Rechtsstreits
Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden
Krankenunterlagen, soweit sie Aufzeichnungen
über objektive physische Befunde
und Berichte über Behandlungsmaßnahmen
betreffen (4*).
Dagegen besteht auch nach Abschluss
einer psychiatrischen Behandlung selbst
gegenüber dem inzwischen beschwerdefreien
Patienten in der Regel keine grundsätzliche
Verpflichtung zur Gewährung von
Einsicht in die Krankenunterlagen (5*).
Dem
Patienten, der psychiatrisch behandelt
worden ist, kann die Einsicht in die
vollständigen Krankenunterlagen
jedoch dann nicht verweigert werden,
wenn dem keine schützenswerten
Interessen des Patienten selbst, des
Arztes oder Dritter entgegenstehen (6*).
Erstrebt
der Patient über die Kenntnis objektiver
Befunde hinaus Einsicht in die Krankenunterlagen
über seine psychiatrische Behandlung,
so sind entgegenstehende therapeutische
Gründe vom Arzt nach Art und Richtung
näher zu kennzeichnen, allerdings
ohne Verpflichtung, dabei ins Detail
zu gehen (7*).
Unterbringung
in einem psychiatrischen Landeskrankenhaus
durch einen Betreuer
Zum 1. Januar 1992 hat der Gesetzgeber
mit dem Betreuungsgesetz die Vormundschaft
über Volljährige sowie die
Gebrechlichkeitspflegschaft beseitigt
und durch das Rechtsinstitut der Betreuung
ersetzt (8*): Kann ein Volljähriger
auf Grund einer psychischen Krankheit
oder einer körperlichen, geistigen
oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten
ganz oder teilweise nicht besorgen,
so bestellt das Vormundschaftsgericht
auf seinen Antrag (oder von Amts wegen)
für ihn einen Betreuer. Der Betreuer
hat die Angelegenheiten des Betreuten
so zu besorgen, wie es dessen Wohl entspricht.
Zum Wohl des Betreuten gehört auch
die Möglichkeit, im Rahmen seiner
Fähigkeiten sein Leben nach eigenen
Wünschen und Vorstellungen zu gestalten.
Eine Unterbringung des Betreuten durch
den Betreuer, die wie im Falle einer
stationären Behandlung in einem
psychiatrischen Landeskrankenhaus mit
einer Freiheitsentziehung verbunden
ist, ist nur zulässig, wenn
auf
Grund einer psychischen Krankheit oder
geistigen oder seelischen Behinderung
des Betreuten die Gefahr besteht, dass
er sich selbst tötet oder erheblichen
gesundheitlichen Schaden zufügt,
oder
eine Untersuchung des Gesundheitszustandes,
eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher
Eingriff notwendig ist, der ohne die
Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt
werden kann und der Betreute auf Grund
einer psychischen Krankheit oder geistigen
oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit
der Unterbringung nicht erkennen oder
nicht nach dieser Einsicht handeln kann.
Die
Unterbringung ist nur mit Genehmigung
des Vormundschaftsgerichts zulässig.
Ohne die Genehmigung kann die Unterbringung
ausnahmsweise dann erfolgen, wenn mit
dem Aufschub eine Gefahr für den
Betreuten verbunden ist. Dann ist die
Genehmigung jedoch unverzüglich
nachzuholen.
Der
Betreuer hat die Unterbringung zu beenden,
wenn ihre Voraussetzungen wegfallen
(Beispiel: Ein Alkoholkranker erscheint
wieder ausreichend stabil). Bei Beendigung
der Unterbringung ist das Vormundschaftsgericht
zu informieren.
Keine Regelung enthält das Betreuungsgesetz
für den Vollzug der zivilrechtlichen
Unterbringung. Im Gesetzesentwurf der
Bundesregierung wird dies folgendermaßen
begründet (09*):
Seit langem ist anerkannt, dass ein
„besonderes Gewaltverhältnis“
noch keine hinreichende Rechtsgrundlage
für Eingriffe darstellt, wie sie
etwa mit einer Zwangsbehandlung oder
Postkontrolle verbunden sind. Vollzugsregelungen
für die öffentlich-rechtliche
Unterbringung, die gegenwärtig
in den Landesgesetzen enthalten sind
und durch die Vorschriften dieses Entwurfs
unberührt bleiben, sind daher sinnvoll.
Bei der zivilrechtlichen Unterbringung
ist es aber der gesetzliche Vertreter,
der in Ausübung seines Aufenthaltsbestimmungsrechts
selbst unterbringt; dem Gericht kommt
hier keine anordnende, sondern im Rahmen
des Genehmigungsverfahrens lediglich
eine überprüfende Funktion
zu. Die Einrichtung, in welcher der
Betroffene untergebracht ist, ist nicht
aus der Tatsache der Unterbringung zu
Rechtseingriffen wie Zwangsbehandlung
oder Postkontrolle befugt. Solche Eingriffe
kann nur der gesetzliche Vertreter vornehmen;
er kann sich hierbei allerdings des
Anstaltspersonals oder anderer Personen
als Helfer bedienen. Rechtsgrundlagen
für solche Maßnahmen sind
die gesetzlichen Regelungen, auf denen
die Rechtsmacht des Vertreters beruht,
im künftigen Betreuungsrecht also
die §§ 1896 ff. des Bürgerlichen
Gesetzbuches (BGB).
Landesgesetze
über die Unterbringung psychisch
Kranker
Die zwangsweise Unterbringung psychisch
Kranker ist in den jeweiligen Gesetzen
der einzelnen Bundesländer weitgehend
inhaltsgleich geregelt, auch wenn die
entsprechenden Regelwerke einen unterschiedlichen
Aufbau besitzen.
Gemeinsam ist allen Unterbringungsgesetzen,
dass sie eine öffentlich-rechtliche
Beziehung zwischen dem Patienten und
dem psychiatrischen Landeskrankenhaus
schaffen. Denn bei der Behandlung, Pflege
und gegebenenfalls erforderlichen Verwahrung
zwangsweise eingewiesener psychisch
Kranker handelt es sich um eine öffentliche
Aufgabe. Bei den mit einer unfreiwilligen
Behandlung verbundenen Eingriffen tritt
der Krankenhausträger dem Patienten
somit im Rahmen eines „Über-
und Unterordnungsverhältnisses“
gegenüber.
Das
Krankenhaus nimmt gegenüber dem
Untergebrachten ihm durch Landesgesetz
eingeräumte Zwangsrechte wahr (2*)
). So enthalten die Unterbringungsgesetze
der Länder zum Beispiel mehr oder
weniger ausführliche Vorschriften
über die Zulässigkeit einer
ärztlichen Zwangsbehandlung. Soweit
jedoch ausdrückliche Regelungen
fehlen, ist die zwangsweise Vornahme
von ärztlichen Untersuchungs- und
Behandlungsmaßnahmen nicht zulässig.
Am
Beispiel des Unterbringungsgesetzes
des Freistaates Bayern (10*) sollen
im Folgenden die wesentlichen Grundzüge
einer zwangsweisen Unterbringung dargestellt
werden:
Wer
psychisch krank oder infolge einer Geistesschwäche
oder Sucht psychisch gestört ist
und dadurch in erheblichem Maße
die öffentliche Sicherheit oder
Ordnung gefährdet, kann gegen oder
ohne seinen Willen in einem psychiatrischen
Krankenhaus (oder in sonst geeigneter
Weise) untergebracht werden. Dies vor
allem auch dann, wenn der Betroffene
sein eigenes Leben oder seine Gesundheit
in erheblichem Maße gefährdet.
Strafrechtliche Maßnahmen gehen
jedoch vor. Zweck der Unterbringung
ist, die Gefährdung der öffentlichen
Sicherheit oder Ordnung zu beseitigen;
zugleich ist der Untergebrachte nach
Maßgabe des Gesetzes zu behandeln,
um ihm ein eigenverantwortliches Leben
in der Gemeinschaft (wieder) zu ermöglichen.
Die
Unterbringung darf jedoch nur angeordnet
werden, wenn Hilfen besonders nach den
Bestimmungen der jeweiligen Sozialgesetzbücher
nicht ausreichend sind. Um eine Unterbringung
zu vermeiden oder so weit wie möglich
zu verkürzen oder dem Betroffenen
nach Beendigung der Unterbringung eine
erforderliche Hilfestellung mit dem
Ziel seiner gesundheitlichen Wiederherstellung
und sozialer Eingliederung zu gewähren,
sind die vorhandenen vorsorgenden, begleitenden
und nachsorgenden Hilfen auszuschöpfen.
Zur
Erreichung dieses Zwecks haben die Gesundheitsämter
mit den Ärzten, den psychiatrischen
Krankenhäusern, den Trägern
der Sozial- und Jugendhilfe, den Verbänden
der freien Wohlfahrtspflege und allen
anderen öffentlichen, freigemeinnützigen
und privaten Organisationen, Einrichtungen
und Stellen, die vorsorgende, begleitende
und nachsorgende Hilfen gewähren,
eng zusammenzuarbeiten.
Beispiel:
Die vorläufige Unterbringung nach
dem Unterbringungsgesetz ist als gerechtfertigt
angesehen worden, wenn die an Schizophrenie
leidende Betroffene durch das Ansammeln
von Abfall eine Vermüllung des
von ihr bewohnten Grundstücks herbeiführt,
daraus erhebliche Gefahren für
Bewohner und Nachbarn drohen und eine
Sanierung des Grundstücks ohne
die Unterbringung nicht erfolgen kann
(11*).
Verfahren
Trotz des bestehenden Dualismus zivilrechtliche
Unterbringung durch einen Betreuer und
öffentlich-rechtliche Unterbringung
nach den Unterbringungsgesetzen der
Länder hat der Gesetzgeber beide
Bereiche den Regeln des Gesetzes über
die Angelegenheiten der freiwilligen
Gerichtsbarkeit (12*) unterstellt.
Die Unterbringung wird auf Antrag des
Betreuers beziehungsweise der Kreisverwaltungsbehörde
(Landratsamt, kreisfreie Städte)
angeordnet. Das Gericht kann erforderlichenfalls
einen Verfahrenspfleger bestellen. Der
Betroffene ist auf jeden Fall anzuhören.
Weiterhin erhalten Gelegenheit zur Äußerung:
Der Ehegatte beziehungsweise Lebenspartner
des Betroffenen (außer im Fall
des dauernden Getrenntlebens); jeder
Elternteil und jedes Kind, bei dem der
Betroffene lebt oder bei Einleitung
des Verfahrens gelebt hat; eine von
dem Betroffenen benannte Person seines
Vertrauens; der Leiter der Einrichtung,
in der der Betroffene lebt sowie die
zuständige Behörde.
Vor
einer Unterbringungsmaßnahme ist
das Gutachten eines Sachverständigen
einzuholen, im Regelfall ein Arzt für
Psychiatrie. Die Entscheidung des Gerichts
ist dem Betroffenen bekannt zu geben.
Sie ist beschwerdefähig.
Bei
Gefahr im Verzug kann die Kreisverwaltungsbehörde
die sofortige vorläufige Unterbringung
anordnen und das zuständige Gericht
unverzüglich nachträglich
informieren. In unaufschiebbaren Fällen
ist auch die Polizei zu einer unmittelbaren
Einlieferung berechtigt.
Aufnahme
und Betreuung während der Unterbringung
Wie bereits eingangs dargelegt, besteht
für psychiatrische Landeskrankenhäuser
eine Aufnahmepflicht. Die Unterbringung
soll dabei so ausgestaltet werden, dass
der Unterbringungszweck bei einem geringstem
Eingriff in die persönliche Freiheit
erreicht wird.
Nach bayerischem Landesrecht soll den
Untergebrachten unter Beachtung medizinischer,
sozialtherapeutischer und sicherheitsrechtlicher
Erkenntnisse und Möglichkeiten
Gelegenheit zu sinnvoller Beschäftigung
und Arbeit (gegen angemessenes Entgelt)
gegeben werden.
Der
Anspruch auf Heilbehandlung umfasst
auch Maßnahmen, die erforderlich
sind, um den Kranken nach seiner Entlassung
ein eigenverantwortliches Leben in der
Gemeinschaft zu ermöglichen. Der
in der Einrichtung Untergebrachte hat
unaufschiebbare Behandlungsmaßnahmen,
die nach den Regeln der ärztlichen
Kunst geboten sind, zu dulden, soweit
sie sich auf die psychische Erkrankung
oder Störung des Untergebrachten
beziehen oder zur Aufrechterhaltung
der Sicherheit oder Ordnung in der Einrichtung
notwendig sind. In diesem Rahmen kann
nach bayerischem Landesrecht auch unmittelbarer
Zwang angewendet werden.
Mit
teilweise erheblichen Einschränkungen
hat der Untergebrachte ein Recht auf
Besuch, ein Recht auf Schriftwechsel,
Telefongespräche, Telegramme und
andere Arten der Nachrichtenübermittlung.
Die bestehende Hausordnung ist zu beachten.
Eine Beurlaubung kann bis zu zwei Wochen
bewilligt werden, wenn es für die
Therapie oder Rehabilitation unbedenklich
oder geboten ist und dadurch die öffentliche
Sicherheit und Ordnung nicht gefährdet
wird (10*).
Freiheitsentziehende
Maßregeln nach dem Strafgesetzbuch
Die Unterbringung in einem psychiatrischen
Krankenhaus ist unter folgenden Voraussetzungen
möglich: Hat jemand eine rechtswidrige
Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit
oder der verminderten Schuldfähigkeit
begangen, so ordnet das zuständige
Strafgericht die Unterbringung in einem
psychiatrischen Krankenhaus an, wenn
die Gesamtwürdigung des Täters
und seiner Tat ergibt, dass von ihm
infolge seines Zustandes erhebliche
rechtswidrige Taten zu erwarten sind
und er deshalb für die Allgemeinheit
gefährlich ist (13*).
Eine Unterbringung in einer Entziehungsanstalt
ist für folgende Fälle vorgesehen:
Hat jemand den Hang, alkoholische Getränke
oder andere berauschende Mittel im Übermaß
zu sich zu nehmen, und wird er wegen
einer rechtswidrigen Tat, die er im
Rausch begangen hat oder die auf seinen
Hang zurückgeht, verurteilt oder
nur deshalb nicht verurteilt, weil seine
Schuldunfähigkeit erwiesen oder
nicht auszuschließen ist, so ordnet
das Gericht die Unterbringung in einer
Entziehungsanstalt an, wenn Gefahr besteht,
dass er infolge seines Hanges erhebliche
rechtswidrige Taten begehen wird. Die
Anordnung unterbleibt jedoch, wenn eine
Entziehungskur von vornherein aussichtslos
erscheint.
Die
Unterbringung in der Sicherungsverwahrung
dient dem Schutz der Allgemeinheit vor
besonders gefährlichen Straftätern:
Wird jemand wegen einer vorsätzlichen
Straftat zu einer zeitigen Freiheitsstrafe
von mindestens zwei Jahren verurteilt,
so ordnet das Gericht neben der Strafe
die Sicherungsverwahrung an, wenn
der
Täter wegen vorsätzlicher
Straftaten, die er vor der neuen Tat
begangen hat, schon zweimal jeweils
zu einer Freiheitsstrafe von mindestens
einem Jahr verurteilt worden ist,
er wegen einer oder mehrer dieser Taten
vor der neuen Tat für die Zeit
von mindestens zwei Jahren Freiheitsstrafe
verbüßt oder sich im Vollzug
einer freiheitsentziehenden Maßregel
der Besserung und Sicherung befunden
hat und
die Gesamtwürdigung des Täters
und seiner Taten ergibt, dass er infolge
eines Hanges zu erheblichen Straftaten,
namentlich zu solchen, durch welche
die Opfer seelisch oder körperlich
schwer geschädigt werden oder schwerer
wirtschaftlicher Schaden angerichtet
wird, für die Allgemeinheit gefährlich
ist.
Gleiches gilt sinngemäß für
Wiederholungstäter (drei und mehr
vergleichbar schwere Vorsatztaten) sowie
bei folgenden Straftaten: Sexueller
Missbrauch in all seinen Formen, Förderung
sexueller Handlungen Minderjähriger,
gefährliche Körperverletzung
und Misshandlung von Schutzbefohlenen,
gegebenenfalls auch im Vollrausch begangen.
Um in diesen letztgenannten Fällen
die Allgemeinheit besser als bisher
zu schützen, hat der Gesetzgeber
am 21. August 2002 das Gesetz zur Einführung
der „vorbehaltenen Sicherungsverwahrung“
erlassen (14*): Ist bei der Verurteilung
wegen einer der in § 66 Abs. 3
Satz 1 StGB genannten Straftaten nicht
mit hinreichender Sicherheit feststellbar,
ob der Täter im Sinne von §
66 Abs. 1 Nr. 3 StGB gefährlich
ist, so kann das Gericht die Anordnung
der Sicherungsverwahrung vorbehalten,
wenn die übrigen Voraussetzungen
des § 66 Abs. 3 StGB erfüllt
sind. Über die Anordnung der Sicherungsverwahrung
entscheidet das Gericht (dann) spätestens
sechs Monate vor dem Zeitpunkt, ab dem
eine Aussetzung der Vollstreckung des
Strafrestes zur Bewährung möglich
ist.
Unterbringung
oder Sicherungsverwahrung
Hierzu hat das Bayerische Oberste Landesgericht,
das in Fragen des bayerischen Landesrechts
anstelle des Bundesgerichtshofes zu
entscheiden hat, mit Beschluss vom 28.
Juli1999 (15*) grundlegend ausgeführt:
Für die Voraussetzung der öffentlich-rechtlichen
Unterbringung ist der Grundsatz der
Verhältnismäßigkeit
zentrales Auslegungskriterium. Er setzt
auch den Maßstab für die
Aufklärung des Sachverhalts und
verlangt eine Gesamtwürdigung des
Einzelfalls. Der Begriff der psychischen
Krankheit erfordert einen die Freiheitsentziehung
rechtfertigenden Schweregrad der Persönlichkeitsstörung.
Ebenso muss die vom psychisch Kranken
ausgehende Gefährdung von Rechtsgütern
der Schwere des Eingriffs in die persönliche
Freiheit entsprechen.
Folge im konkreten Fall: Der Betroffene,
der bereits eine Freiheitsstrafe von
sieben Jahren und zehn Monaten wegen
sexuellen Missbrauchs, Vergewaltigung
u.a. verbüßt hatte, durfte
entgegen den Vorstellungen der zuständigen
Kreisverwaltungsbehörde nicht zum
Schutz der Bevölkerung in einer
geschlossenen Einrichtung untergebracht
werden. Denn die konkret noch bestehenden
Persönlichkeitsstörungen (dissozialer
Typus, Mangel an Empathie und Einfühlungsvermögen,
Verantwortungslosigkeit, geringe Frustrationstoleranz,
niedrige Schwelle für aggressives
und gewalttätiges Verhalten, Störung
des Schuldbewusstseins) stellten nach
nervenärztlichem Votum keine psychische
Krankheit dar, sondern waren als persönlichkeitsimmanente
Charakterstruktur zu betrachten. Trotz
hohem Gefährdungspotential bestanden
keine konkreten Anhaltspunkte für
eine erhebliche Gefährdung der
öffentlichen Sicherheit und Ordnung.
Unter
anderem dies hat den bayerischen Landesgesetzgeber
dazu veranlasst, mit Wirkung zum 01.
Januar 2002 das Bayerische Gesetz zur
Unterbringung von besonders rückfallgefährdeten
hochgefährlichen Straftätern
zu erlassen (16*). Danach kann gegen
einen Strafgefangenen, der in einer
Justizvollzugsanstalt des Freistaates
Bayern unter den Voraussetzungen von
§ 66 Abs. 1 Nr. 1 und 2, Abs. 2
bis 4 StGB eine zeitige Freiheitsstrafe
verbüßt, das Gericht die
Unterbringung in einer Justizvollzugsanstalt
anordnen, wenn auf Grund von Tatsachen,
die nach der Verurteilung eingetreten
sind, davon auszugehen ist, dass von
dem Betroffenen eine gegenwärtige
erhebliche Gefahr für das Leben,
die körperliche Unversehrtheit,
die Freiheit der Person oder die sexuelle
Selbstbestimmung anderer ausgeht, insbesondere
weil er im Vollzug der Freiheitsstrafe
beharrlich die Mitwirkung an der Erreichung
des Vollzugsziels verweigert, namentlich
eine rückfallvermeidende Psycho-
oder Sozialtherapie ablehnt oder abbricht.
Strafrechtliche Maßregeln der
Besserung und Sicherung gehen jedoch
vor, ebenso eine Unterbringung nach
dem Gesetz über die Unterbringung
psychisch Kranker und deren Betreuung.
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